静脉插管对冠状动脉搭桥术患者房颤发生率的影响

。介绍

心房颤动是冠状动脉旁路移植术后最常见的心律失常。 它在心脏手术后的发生率估计在 ~10-60%1-5 之间。 与瓣膜手术 2,6,7 相比，接受孤立冠状动脉旁路移植术的患者的发病率较低 (~25-30%)。 它最常发生在心脏手术后的前四天 1、5、8。 尽管为预测和预防术后 AF 做出了很多努力，但其发病率在过去几十年中并没有改变 1-5,9。

尽管过去它被认为是一种良性自限性并发症 9，但与术后仍保持窦性心律的患者相比，心脏手术后房颤的预后较差。 它会导致住院时间和 ICU 停留时间延长，中风、伤口感染、肾衰竭、心肌梗塞的发生率更高，并且对早期和长期死亡率有显着影响 2-4。 此外，与单次 AF 发作相比，AF 复发与更长的住院时间以及更高的神经和肾脏并发症发生率相关。

1.2POAF的机制

几项研究调查了术后心房颤动发展所涉及的潜在机制。 然而，这些机制在很大程度上仍不清楚。 据信，心房颤动是在心房不应性改变的情况下由多个激发小波的重新进入引起的。 这使得源自肺静脉病灶的异位搏动更有可能引发心房颤动发作 10-12。

在他们的综合综述中，Maesen B 等人阐述了导致心房颤动发展的各种因素。 它是由手术的急性因素和患者 1 中已有的慢性因素相互作用引发的。 换句话说，与心脏手术相关的因素，如炎症、氧化应激和交感神经激活，以及心房基质的存在，易导致 POAF 1,12 的发展。 增加 AF 易感性的最常见合并症是高血压、心力衰竭、二尖瓣疾病和冠状动脉疾病 12。 这些合并症还会导致心房扩张，这是心房基底发育的关键因素 12。

为了支持这一假设，Maesen B 等人解释说，米力农、多巴酚丁胺和多巴胺等增加心脏交感神经活动的药物会增加 POAF 的发生率。 他们还证明围手术期 β 受体阻滞剂可降低 POAF 的发生率。 这得到了一项对 33 项调查 β 受体阻滞剂治疗预防 POAF 的随机对照试验的荟萃分析的支持。 围手术期 β 受体阻滞剂可降低术后 AF13 的发生率。

Maesen B 等人还认为，炎症和氧化应激 - 由手术创伤和体外循环的使用引起 - 通过证明抗坏血酸或 N-乙酰半胱氨酸这两种抗氧化剂的治疗可降低 POAF1 的发生率，从而促进 POAF 的发展。

此外，在许多研究中，具有抗炎特性的药物（如皮质类固醇和他汀类药物）降低了 POAF1 的发生率。 这也得到了多项研究的支持，这些研究发现 AF 与高水平炎症标志物（如 C 反应蛋白和白细胞介素 614）之间存在关联。

1.3POAF的危险因素

几项研究调查了可能导致术后 AF 发展的风险因素，并试图提供风险分层模型 5,15-17。 这些尝试未能成功建立 POAF 的综合预测模型。

在这些研究中，POAF 最一致的术前危险因素是 5,15-17 岁。 年龄已被证明与 POAF 的发展密切相关。 这些研究经常提到以下因素作为术前因素：既往房颤病史、充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺病、糖尿病、左心室肥大和左心房扩大。

在对接受心脏手术的患者进行的前瞻性研究中，Chu 等人发现 CHADS-VASc 评分超过 2（充血性心力衰竭、高血压 [血压 >140/90 mmHg 或接受药物治疗的高血压]、年龄 >75 岁、糖尿病mellitus、既往中风或短暂性脑缺血发作或血栓栓塞、血管疾病、年龄 65 至 74 岁、性别类别 [女性]) 与 POAF 发病率增加有关 17。

Perrier 等人在他们对 1481 名接受单独 CABG8 患者的队列研究中证实了这些发现。 此外，他们发现肥胖、肾功能衰竭、术前 β 受体阻滞剂和术前抗血小板治疗是 POAF 8 的独立危险因素。 这与大多数研究相反，后者发现术前使用 β 受体阻滞剂可降低 POAF 的发生率。

在 Avi 等人的一项研究中，通过 RV 心肌性能指数 (MPI) 测量的术前右心室功能障碍 - 这是 RV 收缩和舒张功能的测量 - 被证明是接受单独 CABG6 的患者 POAF 的预测因子。

关于术后因素，一项多中心观察研究发现，术后停用 β 受体阻滞剂或 ACE 抑制剂与 POAF 5 的发生率增加相关。

补钾补镁治疗低钾血症和低镁血症以预防心肌梗死后室性心律失常的作用已为人们所熟知。 此外，低血清镁已被证明与普通人群心房颤动发病率增加有关 18。 然而，低血清镁尚未被确定为 POAF 的预测因子 19,20。 关于预防性给予镁以预防心脏手术后心房颤动的有益效果的研究结果相互矛盾。 13,21-23 Fairly 等人对 35 项随机对照试验的荟萃分析发现，补充镁可降低术后房颤的风险 21。 然而，他们的分析受到研究之间显着异质性的限制。 而另一项荟萃分析未能显示镁或钾补充剂对 PAOF22 的预防作用。 Cook 等人在排除有方法学问题的试验后，对 5 项随机对照试验进行了荟萃分析；他们未能显示出镁对 AF23 的预防作用。

此外，Kalus 等人和 Matsuura 等人研究了容量超负荷对 AF 发病率的影响，他们发现心脏手术后第一天或第二天体液平衡增加是 POAF 的独立预测因子 24,25。 两项研究均假设容量超负荷会导致左心房扩张，从而易患房颤。 然而，这两项研究都没有记录左心房大小的测量值。

很少有研究调查 POAF 的术中因素。 众所周知，同时进行瓣膜手术会增加 POAF5,17 的风险。 文献中一致发现的其他风险因素包括体外循环和主动脉交叉钳夹时间 10、15、16、26。 一项多中心研究发现，双腔静脉插管和肺静脉通气可能与 POAF 5 风险增加有关。 此外，一项早期的回顾性研究发现，在接受高容量晶体心脏停搏液的患者中，圈套双腔静脉插管与术后房性心律失常的发生率增加有关。 然而，当使用低容量心脏停搏液来比较未圈套的双腔静脉插管与腔静脉插管时，并未观察到这种效果 9。

据推测，手术期间的心房切口和心房缺血会导致心房传导和不应性的改变，从而导致 POAF 10 的发展。 此外，Tchervenkov 等人发现心脏停搏期间残余心房电活动的持续存在与术后房性心动过速之间存在关联 27。 这可能是心脏停搏期间的心房活动 - 这可能是由于心房保护不足 - 导致心房缺血，进而导致 POAF 发展 27。 已经证明，相对温暖的静脉血返回右心房和心室可能导致心肌变暖，从而削弱心脏停搏液的保护作用。 较早的动物研究表明，关于最佳插管技术在心脏骤停期间减少心肌复温的结果相互矛盾 28, 29。 此外，没有研究前瞻性地调查不同插管技术对术后房性心动过速的影响。

由于缺乏关于 POAF 术中危险因素的数据，这些因素没有得到很好的认识，因此预防策略也没有很好地建立。

2 目标 估计愿意参加的符合条件的人的比例，退出试验的参与者人数，并使用本研究的结果为更大规模的研究提供信息。

3. 研究设计 3.1 招募和样本量 参与者将由身为心脏外科医生的主要研究者筛选进入临床研究。 只有符合纳入标准的主要研究者的患者才会被纳入研究。 进入研究的资格将在患者在诊所咨询期间确定。

考虑到我们通常每周对 1 或 2 名符合纳入标准的患者进行手术。 我们认为每组 20 名患者对于评估招募和方案实施的可行性是合理的。

3.2 研究人群和研究程序

从 2021 年 1 月起入住犹太综合医院接受择期冠状动脉旁路移植术的患者将被纳入研究。 患者将在入院前在诊所接受筛查。 研究人群将包括 40 名患者，他们将根据手术期间使用的静脉插管技术被随机分配到两个治疗组之一。 A 组将接受 cavoatrial 插管与 2 阶段静脉插管。 B 组将接受带圈套的双腔静脉插管。

3.3 干预 双腔静脉插管将通过右心房进行。 小胶带绕过 SVC 和 IVC。 两个荷包缝合线放置在右心房的上部和下部。 在荷包缝合线内做两个小切口。 SVC 和 IVC 分别通过上切口和下切口插管。 荷包缝合线和小胶带穿过小管并缠绕。 小磁带圈套将充当止血带，以防止静脉回流到右心房。 在二尖瓣和三尖瓣手术的情况下进行双腔静脉插管，以提供无血手术区域、更好的静脉血引流，并且与腔静脉插管相比可能更好地保护心脏。 所有治疗组都将使用类似的手术方法。 我们将使用标准的胸骨切开术切口进入心脏，远端升主动脉将插管。 顺行 Del Nido 心脏停搏液将用于在常温下使心脏停搏。 将左乳内动脉移植到左前降支。 对于其他移植物，将在适当情况下使用左桡动脉和隐静脉移植物。 将通过内窥镜采集隐静脉，并使用开放技术采集桡动脉。 术前 β 受体阻滞剂将持续到手术当天，如果心率和血压允许，则在术后第一天重新开始。

3.4 随机化和盲法患者将在临床上进行筛选。 他们将对他们的治疗不知情，并将在入院时使用随机数字表通过简单随机化进行前瞻性随机化。 随机化将由主要研究者进行。

3.5 研究测量 将收集​​患者数据，包括人口统计学、患病冠状动脉的数量和合并症，例如是否存在高血压、慢性肾病、糖尿病、外周血管疾病、既往中风或心肌梗塞。 还将收集手术数据，包括患者的体温、体外循环时间、钳夹时间、主动脉和静脉插管技术、旁路的数量和位置。 将在术前、术中和术后收集超声心动图参数。 这些将包括左心室射血分数、右心室功能、左右心房容积指数、RV 心肌性能指数 (MPI) 和心脏瓣膜病的存在。 术后数据将包括血清电解质、心脏生物标志物、容量状态和 β 受体阻滞剂的使用。 术后超声心动图将在 POD 3-5 之间进行，同时心脏处于窦性心律和心率

3.8 数据报告 基线和人口统计数据将通过标准描述性摘要进行总结，例如 连续变量的均值和标准差以及分类变量的百分比。 由于这是一项可行性研究，样本量太小，无法得出重要结论，因此不会进行假设检验。

4. 保密性 参与者访问期间，主要研究者将在临床上取得知情同意。 参与者将被告知他们可以在术前随时退出研究。 与常规手术同意书分开的额外同意书将用于研究。

数据将以纸质数据收集表的形式收集，然后将其传输到安全的 Excel 文档中。 excel 文档将受密码保护。 纸质表格将放置在上锁办公室的安全柜中。 只有研究团队的成员才能访问电子和纸质表格。

5. 风险评估 双腔静脉插管相关的风险很小。 由于需要两个切口而不是一个切口，因此有可能增加出血风险。 由于我们通过心房切口间接为 SVC 和 IVC 插管，因此在术中可以很容易地看到和控制这些潜在的出血部位。

干预组术后心房颤动的发生率可能增加。 虽然不常见，但一些外科医生经常为 CABG 进行双腔静脉插管。

如果干预导致 POAF 率降低，参与者可能会从干预中受益。 从而避免 AF 的潜在后遗症和治疗的副作用。

6. 发表 我们计划使用本研究中获得的数据在同行评审期刊上发表。 我们可能会在科学会议上展示研究结果。 不会发布任何可识别信息。

附录 A：同意书

研究标题：静脉插管技术对接受择期冠状动脉旁路移植术的患者术后房颤发生率的影响。 试点随机对照试验。

主要研究者：Jean-Francois Morin MD、Husain Esmaeil MD、Alex Alojko 研究地点：Jewish General Hospital 地址：3755 Chemin de la Côte-Sainte-Catherine, Montréal, QC H3T 1E2 电话：(514) 340-8222

简介 您被要求参加一项研究。 在同意参与之前，请务必阅读以下对本研究的解释。

是否参加本研究由您决定。 您的参与完全是自愿的。 您的决定不会影响您与常规医生的关系，也不会影响您当前或未来的医疗护理。

请仔细阅读此表格。 在您决定是否参加之前，请随时与您的家人、朋友和医疗保健提供者讨论该研究。 询问任何您不理解或希望得到更好解释的问题。 花点时间决定您是否想参加这项研究，并根据您的意愿向研究医生或研究人员询问有关该研究的尽可能多的问题。

背景和目的 您被要求参加这项研究是因为您被诊断出患有冠状动脉疾病并且将接受冠状动脉旁路移植术。

心房颤动是一种心律失常，发生在接受冠状动脉旁路移植术的患者中约占 30%。 这种节律问题可能会导致心脏形成血块；这种凝块可以传播到大脑并导致中风。 房颤是一种可治疗的疾病。 治疗方法视临床情况而定。 它通常用控制心率或节律的药物治疗。 如果心律失常引起严重症状，例如胸痛、头晕或低血压（低血压），有时会用电流治疗（称为电复律）以使心脏恢复正常节律。

在心脏手术期间，心脏将停止跳动以进行冠状动脉旁路手术。 心脏将连接到心肺机（也称为体外循环机）。 这台机器接管了心脏和肺部的工作。 一根塑料管将连接到心脏的右上腔室（称为右心房）和机器（该管称为静脉插管）；该管将血液从心脏输送到氧合器中，在那里血液将被充氧。 含氧血液通过连接到主动脉（人体的主要血管）的管道泵入体内。

静脉插管的另一种方法是将两根管子连接到上腔静脉和下腔静脉（这两条主要静脉将血液从身体输送回心脏的右心房）。 这与用于二尖瓣和三尖瓣手术的方法相同。

本研究的目的是研究不同静脉插管方法对冠状动脉旁路移植术后心房颤动（一种心律失常）发生的影响。 本研究有 2 组。 您将被随机分配到两组中的一组。 第一组将静脉插管连接到右心房（这是标准方法）。 第二组将静脉插管连接到上腔静脉和下腔静脉，并在插管周围系上系带，这样血液就不会进入右心房，而是进入心肺机。

潜在风险

参与本研究会给您带来潜在风险。 在您分配到的治疗组中，房颤（心律失常）的发生率可能更高。 出血风险理论上更高，因为我们在 2 个区域做切口以插入插管，而不是标准方法中的单个切口。 如果发生出血，您可能需要输血，或者在不常见的情况下，您可能需要再次手术以控制出血。 此外，冠状动脉搭桥手术存在一些固有风险，包括出血、心脏病发作、心律问题、心力衰竭（心脏泵血不足）。 根据心脏病发作的原因，可以通过药物治疗、再次手术或通过冠状动脉血管成形术和放置支架来治疗。 心力衰竭可用药物治疗。

冠状动脉旁路移植术的其他潜在风险包括肝脏问题（手术期间供血不足导致肝酶升高）、肾损伤（手术期间供血不足）。 肝脏和肾脏并发症通常通过监测其功能来控制。

手术固有的其他风险包括肺部问题，例如肺部感染、肺部积液或手术后由于肺部无法自行为血液充氧而无法断开呼吸机以及其他不常见的风险，例如中风和死亡。

潜在好处

您可能会因参与本研究而受益。 在您分配到的治疗组中，心房颤动的发生率可能较低。 但是，无法保证您将从参与本研究中受益。 这项研究的结果将来可能会使其他患者受益。

替代疗法

本临床研究仅供研究之用。 您不必参加该研究即可接受冠状动脉疾病的治疗。 另一种选择是标准的静脉插管方法，其中对右心房进行插管。

自愿参与/退出 您参与本临床研究的决定是自愿的。 您可以选择不参加，也可以随时以任何理由退出研究而不会受到处罚。 如果您决定退出研究，您应该告诉研究医生或研究团队。

如果研究被取消或出于行政原因，研究医生可以在未经您同意的情况下随时停止研究或您参与研究。

保密性 作为这项研究的一部分，我们将收集您的个人信息（这意味着可以识别您身份的信息）。 为了保护您的隐私，所有收集到的信息将在法律允许的范围内保密。 您的可识别健康信息受法律保护。 如果本研究的结果在会议上发表或展示，您的身份将不会被公开。

出于监测、控制、保护和安全目的，您的研究文件可以由 CIUSSS du Centre-Ouest-de-l'Île de Montréal 的研究伦理委员会授权的人员检查。 这些人受保密协议的约束。

如果您对参与本研究期间的权利有任何疑问，或者如果您对参与本研究的经历有任何投诉或意见，您可以联系 CIUSSS Centre-Ouest 的地方投诉和服务质量专员-de-l'Èle-de-Montréal 或该机构的监察员，电话 (514) 340-8222，例如。 24222。

同意书

研究标题：静脉插管技术对接受择期冠状动脉旁路移植术的患者术后房颤发生率的影响。 试点随机对照试验。

参与者声明

我理解本同意书中包含的向我解释的信息。 我所有的问题都得到了满意的回答。 我将收到这份签署的同意书的副本。 我的参与是自愿的，我可以随时退出研究而无需承担任何后果，也无需给出理由。 在任何时候退出这项研究，都不会以任何方式影响我现在或以后的医疗。 通过签署此同意书，我不会放弃我的任何合法权利。

我同意参与这项研究。

参加者姓名

签署日期

研究人员声明

我，作为获得同意的人，证明我已经向参与者或其法定代表（如适用）解释了本同意书中包含的研究信息并回答了所有问题。 我已向参与者明确说明，他/她可以随时自由退出，无需提供任何理由，也无需承担任何后果。 我承诺与研究团队成员一起尊重本同意书所述的所有条件，并向参与者提供一份签署的同意书副本。

研究人员或授权获得同意的人员的姓名和签名

日期

翻译/证人（如适用）

译员/见证人的姓名和签名 日期