Влияние венозной канюляции на частоту фибрилляции предсердий у пациентов, перенесших коронарное шунтирование

.Вступление

Мерцательная аритмия является наиболее частой аритмией после аортокоронарного шунтирования. Его частота после операции на сердце оценивается примерно в 10-60%1-5. Заболеваемость ниже у пациентов, перенесших изолированное аортокоронарное шунтирование (~ 25-30%), по сравнению с операциями на клапане 2,6,7. Чаще всего это происходит в первые четыре дня после операции на сердце1,5,8. Несмотря на многочисленные попытки предсказать и предотвратить послеоперационную ФП, заболеваемость не изменилась за последние десятилетия1-5,9.

Хотя в прошлом это считалось доброкачественным самоограничивающимся осложнением9, было показано, что фибрилляция предсердий после операции на сердце связана с худшими исходами по сравнению с пациентами, у которых сохраняется синусовый ритм после операции. Это приводит к увеличению продолжительности пребывания в стационаре и отделении интенсивной терапии, более высокой частоте инсультов, раневой инфекции, почечной недостаточности, инфаркту миокарда и оказывает значительное влияние на раннюю и отдаленную смертность2-4. Кроме того, рецидив ФП связан с более длительным пребыванием в стационаре и более высокой частотой неврологических и почечных осложнений по сравнению с единичным эпизодом ФП 5.

1.2 Механизмы ПОФП

В нескольких исследованиях изучались механизмы, лежащие в основе развития послеоперационной фибрилляции предсердий. Однако эти механизмы остаются во многом неясными. Считают, что мерцательная аритмия обусловлена ​​повторным входом множественных вейвлетов возбуждения на фоне измененной рефрактерности предсердий. Это делает эктопические экстрасистолы, происходящие из очагов в легочных венах, более вероятными для запуска эпизода фибрилляции предсердий 10-12.

В своем всестороннем обзоре Maesen B et al иллюстрируют различные факторы, которые приводят к развитию фибрилляции предсердий. Это вызвано взаимодействием острых хирургических факторов и ранее существовавших хронических факторов у пациента 1. Другими словами, факторы, связанные с кардиохирургией, такие как воспаление, окислительный стресс и симпатическая активация, вместе с наличием предсердного субстрата предрасполагают к развитию ПОФП 1,12. Наиболее частыми сопутствующими заболеваниями, повышающими предрасположенность к ФП, являются артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, порок митрального клапана и ишемическая болезнь сердца12. Эти сопутствующие заболевания также приводят к расширению предсердий, что является ключевым фактором в развитии предсердного субстрата12.

Чтобы поддержать эту гипотезу, Maesen B et al. объясняют, что препараты, повышающие симпатическую активность в сердце, такие как милринон, добутамин и дофамин, увеличивают частоту ПОФП. Они также демонстрируют, что периоперационные бета-блокаторы снижают частоту ПОФП. Это подтверждается метаанализом 33 рандомизированных контролируемых исследований, посвященных лечению бета-блокаторами для профилактики ПОФП. Периоперационное назначение бета-блокаторов привело к снижению частоты послеоперационной ФП13.

Maesen B et al также утверждают, что воспаление и окислительный стресс, вызванные хирургической травмой и использованием искусственного кровообращения, способствуют развитию ПОФП, демонстрируя, что лечение аскорбиновой кислотой или N-ацетилцистеином, оба антиоксиданты, снижают частоту ПОФП1.

Кроме того, препараты с противовоспалительными свойствами, такие как кортикостероиды и статины, во многих исследованиях снижали частоту ПОФП1. Это также подтверждается различными исследованиями, обнаружившими связь между ФП и высокими уровнями маркеров воспаления, таких как С-реактивный белок и интерлейкин-614.

1.3 Факторы риска ПОФП

В нескольких исследованиях изучались факторы риска, которые могут привести к развитию послеоперационной ФП, и была предпринята попытка разработать модель стратификации риска5,15-17. Эти попытки не увенчались успехом в создании комплексной прогностической модели ПОФП.

Наиболее последовательным предоперационным фактором риска ПОФП в этих исследованиях является пожилой возраст 5,15-17 лет. Было показано, что возраст наиболее тесно связан с развитием ПОФП. В исследованиях часто упоминаются следующие предоперационные факторы: ФП в анамнезе, застойная сердечная недостаточность, ХОБЛ, сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка и увеличение левого предсердия.

В своем проспективном исследовании пациентов, перенесших операцию на сердце, Чу и др. обнаружили, что показатель CHADS-VASc выше 2 (застойная сердечная недостаточность, гипертензия [артериальное давление> 140/90 мм рт. сахарный диабет, предшествующий инсульт или транзиторная ишемическая атака или тромбоэмболия, заболевание сосудов, возраст от 65 до 74 лет, категория пола [женский пол]) были связаны с повышенной частотой ПОФП 17.

Perrier и соавт. подтвердили эти результаты в своем когортном исследовании 1481 пациента, перенесшего изолированное АКШ8. Кроме того, они обнаружили, что ожирение, почечная недостаточность, предоперационная терапия бета-блокаторами и предоперационная антитромбоцитарная терапия являются независимыми факторами риска ПОФП 8. Это противоречит большинству исследований, в которых было обнаружено, что дооперационное назначение бета-блокаторов снижает частоту ПОФП.

В исследовании, проведенном Avi et al., дооперационная дисфункция правого желудочка, определяемая индексом работоспособности миокарда ПЖ (MPI), который представляет собой измерение систолической и диастолической функции ПЖ, продемонстрировала, что она является предиктором ПОФП у пациентов, перенесших изолированное АКШ6.

Что касается послеоперационных факторов, многоцентровое обсервационное исследование показало, что послеоперационная отмена бета-блокаторов или ингибиторов АПФ коррелирует с увеличением частоты ПОФП 5.

Хорошо известна роль добавок калия и магния в лечении гипокалиемии и гипомагниемии с целью предотвращения желудочковых аритмий после инфаркта миокарда. Кроме того, было показано, что низкий уровень магния в сыворотке связан с увеличением частоты фибрилляции предсердий в общей популяции18. Тем не менее, низкий уровень магния в сыворотке не является предиктором ПОФП 19,20. Результаты исследований о благотворном влиянии профилактического приема магния на предотвращение фибрилляции предсердий после операции на сердце противоречивы.13,21-23 Метаанализ 35 РКИ, проведенный Fairly et al., показал, что добавки магния снижают риск фибрилляции предсердий после операции21. Однако их анализ был ограничен значительной неоднородностью между исследованиями. В то время как другой метаанализ не смог показать профилактический эффект добавок магния или калия против PAOF22. Cook и соавт. провели метаанализ 5 РКИ после исключения испытаний с методологическими проблемами; они не показали профилактического действия магния против AF23.

Кроме того, Kalus et al и Matsuura et al исследовали влияние объемной перегрузки на частоту ФП и обнаружили, что повышенный баланс жидкости в первые или вторые послеоперационные дни после операции на сердце был независимым предиктором ПОФП 24,25. В обоих исследованиях была выдвинута гипотеза, что перегрузка объемом приводит к дилатации левого предсердия и, таким образом, предрасполагает к ФП. Однако ни в одном из исследований не были зарегистрированы измерения размера левого предсердия.

В нескольких исследованиях изучались интраоперационные факторы ПОФП. Известно, что одновременная операция на клапане увеличивает риск ПОФП5,17. Другие факторы риска, постоянно встречающиеся в литературе, включают время искусственного кровообращения и пережатия аорты10,15,16,26. Многоцентровое исследование показало, что бикавальная канюляция и вентиляция легочной вены могут быть связаны с повышенным риском ПОФП 5 типа. Кроме того, более раннее ретроспективное исследование показало, что бикавальная канюляция с петлей была связана с увеличением частоты послеоперационных предсердных аритмий у пациентов, получавших кристаллоидную кардиоплегию большого объема. Однако этот эффект не наблюдался при использовании низкообъемной кардиоплегии для сравнения бикавальной канюляции без петли с кавоатриальной канюляцией9.

Было высказано предположение, что разрез предсердий и ишемия предсердий во время операции приводят к изменениям предсердной проводимости и рефрактерности, тем самым предрасполагая к развитию ПОФП 10. Кроме того, Tchervenkov et al. обнаружили связь между сохранением остаточной электрической активности предсердий во время остановки сердца и послеоперационной предсердной тахиаритмией27. Возможно, предсердная активность во время кардиоплегической остановки, которая может быть связана с неадекватной защитой предсердий, привела к ишемии предсердий, что, в свою очередь, способствует развитию ПОФП 27. Показано, что возврат относительно теплой венозной крови в правое предсердие и желудочек может привести к согреванию миокарда, что снижает защитный эффект кардиоплегии. Более ранние исследования на животных показали противоречивые результаты в отношении оптимальной техники катетеризации для уменьшения согревания миокарда во время остановки сердца28,29. Кроме того, ни в одном исследовании не изучалось проспективное влияние различных методов катетеризации на послеоперационную предсердную тахиаритмию.

Из-за нехватки данных об интраоперационных факторах риска ПОФП эти факторы недостаточно хорошо известны, и поэтому профилактические стратегии не установлены.

2 Цели. Оценить долю подходящих людей, желающих участвовать, количество участников, выбывших из испытания, и использовать результаты этого исследования для информирования более крупного исследования.

3. Дизайн исследования 3.1 Набор и размер выборки Участники будут проверены для включения в исследование в клинике главным исследователем, который является кардиохирургом. В исследование будут включены только пациенты главного исследователя, соответствующие критериям включения. Право на участие в исследовании будет определено во время консультации пациента в клинике.

Учитывая, что мы обычно оперируем 1 или 2 пациентов в неделю, которые соответствуют критериям включения. Мы считаем, что 20 пациентов в группе являются разумными для оценки возможности набора и реализации протокола.

3.2 Исследуемая популяция и процедура исследования

В исследование будут включены пациенты, поступившие в Еврейскую больницу общего профиля для планового аортокоронарного шунтирования с января 2021 года. Перед госпитализацией пациенты проходят обследование в клинике. Исследуемая популяция будет включать 40 пациентов, которые будут случайным образом распределены в одну из двух групп лечения в соответствии с методом венозной канюляции, используемым во время операции. Группе А будет проведена кавоатриальная канюляция двухэтапной венозной канюлей. Группе B будет проведена бикавальная канюляция петлями.

3.3 Вмешательство Бикавальная канюляция будет выполняться через правое предсердие. Небольшие ленты проходят через SVC и IVC. В верхней и нижней частях правого предсердия накладывают два кисетных шва. Внутри кисетных швов делают два небольших разреза. ВПВ и НПВ канюлируют через верхний и нижний разрезы соответственно. Кисетные швы и небольшие ленты проходили через маленькие трубки и захватывали их. Маленькая петля из лент будет действовать как жгут для предотвращения венозного возврата в правое предсердие. Бикавальная канюляция выполняется в случаях операций на митральном и трехстворчатом клапанах для обеспечения бескровного операционного поля, превосходного оттока венозной крови и потенциально лучшей защиты сердца по сравнению с кавоатриальной канюляцией. Аналогичные хирургические методы будут использоваться во всех группах лечения. Мы будем использовать стандартный стернотомический разрез для доступа к сердцу, дистальный отдел восходящей аорты будет канюлирован. Антеградная кардиоплегия Дель Нидо будет использоваться для остановки сердца в условиях нормотермии. Левая внутренняя грудная артерия будет пересажена в левую переднюю нисходящую артерию. Для других трансплантатов при необходимости будут использоваться левая лучевая артерия и подкожные венозные трансплантаты. Подкожная вена будет извлечена эндоскопически, а лучевая артерия будет извлечена с использованием открытой техники. Предоперационная терапия бета-блокаторами будет продолжена до дня операции и возобновлена ​​в первый послеоперационный день, если частота сердечных сокращений и артериальное давление были допустимыми.

3.4 Рандомизация и ослепление Пациенты будут проходить скрининг в клинике. Они не будут осведомлены о своем лечении и будут проспективно рандомизированы при поступлении в больницу с помощью простой рандомизации с использованием таблицы случайных чисел. Рандомизация будет проводиться главным исследователем.

3.5 Измерения исследования Будут собраны данные пациентов, включая демографические данные, количество пораженных коронарных артерий и сопутствующие заболевания, такие как наличие гипертонии, хронической болезни почек, сахарного диабета, заболевания периферических сосудов, инсульт или инфаркт миокарда в анамнезе. Также будут собираться операционные данные, включая температуру пациентов, время искусственного кровообращения, время пережатия, технику катетеризации аорты и вены, количество и расположение шунтов. Эхокардиографические параметры будут собираться до операции, во время операции и после операции. Они будут включать фракцию выброса левого желудочка, функцию правого желудочка, индексы объема левого и правого предсердий, индекс работоспособности миокарда ПЖ (MPI) и наличие порока сердца. Послеоперационные данные будут включать электролиты сыворотки, сердечные биомаркеры, объемный статус и использование бета-блокаторов. Послеоперационная эхокардиограмма будет сделана между 3-5 днями после операции и в то время, когда сердце находится в синусовом ритме и с частотой сердечных сокращений.

3.8 Представление данных Исходные и демографические данные будут обобщены в виде стандартных описательных сводок, т.е. средние значения и стандартные отклонения для непрерывных переменных и проценты для категориальных переменных. Проверка гипотезы проводиться не будет, так как это технико-экономическое обоснование, а размер выборки слишком мал, чтобы сделать важные выводы.

4. Конфиденциальность Информированное согласие будет получено в клинике главным исследователем во время визита участника. Участники будут проинформированы о том, что они могут выйти из исследования в любое время до операции. Для исследования будет использоваться дополнительная форма согласия, отдельная от формы согласия на обычную операцию.

Данные будут собираться в бумажной форме сбора данных, которая затем будет передана в защищенный документ Excel. Документ Excel будет защищен паролем. Бумажные формы будут помещены в безопасный шкаф в закрытом офисе. Только члены исследовательской группы будут иметь доступ к электронным и бумажным формам.

5. Оценка рисков Риски, связанные с бикавальной канюляцией, минимальны. Существует вероятность повышенного риска кровотечения из-за необходимости делать два разреза вместо одного. Поскольку мы канюлируем ВПВ и НПВ косвенно через предсердные разрезы, эти потенциальные места кровотечения можно легко увидеть и контролировать во время операции.

Существует возможность увеличения частоты фибрилляции предсердий после операции в группе вмешательства. Хотя это редкость, некоторые хирурги рутинно выполняют бикавальную канюляцию при АКШ.

Участники могут получить пользу от вмешательства, если оно приведет к снижению частоты ПОФП. Таким образом, удается избежать возможных последствий ФП и побочных эффектов лечения.

6. ПУБЛИКАЦИЯ Мы планируем использовать данные, полученные в этом исследовании, для публикации в рецензируемом журнале. Мы можем представить результаты исследования на научных конференциях. Никакая идентифицирующая информация не будет опубликована.

Приложение A: Форма согласия

Название исследования: Влияние метода венозной канюляции на частоту послеоперационной фибрилляции предсердий у пациентов, перенесших плановое коронарное шунтирование. Пилотное рандомизированное контролируемое исследование.

Основные исследователи: Жан-Франсуа Морен, доктор медицинских наук, Хусейн Эсмаил, Алекс Алойко Место исследования: Еврейская больница общего профиля Адрес: 3755 Chemin de la Côte-Sainte-Catherine, Montréal, QC H3T 1E2 Телефон: (514) 340-8222

Введение Вас просят принять участие в исследовании. Прежде чем согласиться на участие, важно, чтобы вы прочитали следующее объяснение этого исследования.

Решение об участии в этом исследовании остается за вами. Ваше участие является полностью добровольным. Ваше решение не повлияет на ваши отношения с вашим лечащим врачом или ваше текущее или будущее медицинское обслуживание.

Пожалуйста, внимательно прочитайте эту форму. Не стесняйтесь обсуждать исследование со своей семьей, друзьями и поставщиком медицинских услуг, прежде чем принимать решение об участии. Спросите обо всем, что вы не понимаете или хотели бы объяснить лучше. Потратьте время, чтобы решить, хотите ли вы принять участие в этом исследовании, и задайте врачу-исследователю или исследователям столько вопросов об исследовании, сколько вы хотите.

Предыстория и цель Вас приглашают принять участие в этом исследовании, поскольку у вас диагностирована ишемическая болезнь сердца и вам предстоит аортокоронарное шунтирование.

Мерцательная аритмия — это тип сердечной аритмии, который возникает примерно у 30% пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование. Эта проблема с ритмом может привести к образованию тромба в сердце; этот сгусток может попасть в мозг и вызвать инсульт. Мерцательная аритмия является излечимым заболеванием. Метод лечения зависит от клинической ситуации. Обычно его лечат лекарствами, которые контролируют скорость или ритм сердца. Если аритмия вызывает серьезные симптомы, такие как боль в груди, головокружение или гипотония (низкое кровяное давление), ее иногда лечат электрическим током (так называемая электрическая кардиоверсия), чтобы восстановить нормальный ритм сердца.

Во время операции на сердце сердце будет остановлено для выполнения операции аортокоронарного шунтирования. Сердце будет подключено к аппарату искусственного кровообращения (также называемому аппаратом искусственного кровообращения). Эта машина берет на себя работу сердца и легких. Пластиковая трубка будет соединена с правой верхней камерой сердца (называемой правым предсердием) с аппаратом (эта трубка называется венозной канюлей); трубка переносит кровь от сердца в оксигенатор, где она будет насыщаться кислородом. Насыщенная кислородом кровь закачивается в организм через трубку, соединенную с аортой (главным кровеносным сосудом тела).

Другой метод венозной канюляции заключается в подсоединении двух трубок к верхней полой вене и нижней полой вене (двум основным венам, по которым кровь возвращается из организма в правое предсердие сердца). Этот же метод используется для операций на митральном и трикуспидальном клапанах.

Целью данного исследования является изучение влияния различных методов венозной катетеризации на возникновение фибрилляции предсердий (тип аритмии) после аортокоронарного шунтирования. Это исследование имеет 2 группы. Вы будете случайным образом распределены в одну из двух групп. Первая группа будет иметь венозную канюлю, подключенную к правому предсердию (что является стандартным методом). Во второй группе венозная канюля будет соединена с верхней и нижней полой веной, а вокруг канюли закреплена стяжка, чтобы кровь не попадала в правое предсердие, вместо этого кровь направлялась в аппарат искусственного кровообращения.

Потенциальные риски

Участие в этом исследовании сопряжено с потенциальными рисками для вас. Частота возникновения мерцательной аритмии (сердечной аритмии) может быть выше в группе лечения, к которой вы относитесь. Риск кровотечения теоретически выше, так как мы делаем надрезы в 2-х областях для введения канюль вместо одного разреза при стандартном методе. Если возникает кровотечение, вам может потребоваться переливание крови или, в редких случаях, вам может потребоваться повторная операция, чтобы остановить кровотечение. Кроме того, существуют некоторые риски, присущие операции аортокоронарного шунтирования, которые включают кровотечение, сердечный приступ, проблемы с сердечным ритмом, сердечную недостаточность (неадекватное перекачивание крови сердцем). В зависимости от причины сердечного приступа его можно лечить с помощью лекарств, возвращаясь к хирургии или коронарной ангиопластике и установке стента. Сердечная недостаточность лечится лекарствами.

Другие потенциальные риски аортокоронарного шунтирования включают проблемы с печенью (повышение активности печеночных ферментов из-за недостаточного кровоснабжения во время операции), повреждение почек (из-за недостаточного кровоснабжения во время операции). Осложнения со стороны печени и почек обычно лечат с контролем их функций.

Другие риски, присущие операции, включают проблемы с легкими, такие как инфекция легких, скопление жидкости в легких или невозможность отключить аппарат ИВЛ после операции из-за неспособности легких самостоятельно насыщать кровь кислородом, а также другие необычные риски, такие как инсульт и смерть.

Потенциальные преимущества

Вы можете получить пользу в результате вашего участия в этом исследовании. Частота мерцательной аритмии может быть ниже в группе лечения, к которой вы назначены. Тем не менее, нет никаких гарантий, что вы получите пользу от участия в этом исследовании. Результаты этого исследования могут принести пользу другим пациентам в будущем.

Альтернативные методы лечения

Это клиническое исследование предназначено только для исследовательских целей. Вам не обязательно участвовать в исследовании, чтобы получить лечение от ишемической болезни сердца. Другим вариантом является стандартный метод венозной канюляции, при котором канюлируется правое предсердие.

Добровольное участие/выход Ваше решение об участии в данном клиническом исследовании является добровольным. Вы можете отказаться от участия или отказаться от участия в исследовании по любой причине в любое время без штрафных санкций. Вы должны сообщить врачу-исследователю или исследовательской группе, если решите выйти из исследования.

Врач-исследователь может прекратить исследование или ваше участие в нем в любое время без вашего согласия, если оно может причинить вам вред с медицинской точки зрения, если исследование отменено или по административным причинам.

Конфиденциальность В рамках этого исследования мы будем собирать личную информацию от вас (это означает информацию, которая может идентифицировать вас). В целях защиты вашей конфиденциальности вся собранная информация будет оставаться конфиденциальной в той мере, в какой это разрешено законом. Ваша идентифицируемая медицинская информация защищена законом. Если результаты этого исследования будут опубликованы или представлены на собраниях, ваша личность не будет установлена.

В целях мониторинга, контроля, защиты и безопасности файл вашего исследования может быть проверен лицами, уполномоченными Комитетом по этике исследований CIUSSS du Centre-Ouest-de-l'Île de Montréal. Эти лица связаны соглашением о конфиденциальности.

По всем вопросам, касающимся ваших прав во время вашего участия в этом исследовании, или если у вас есть какие-либо жалобы или комментарии относительно вашего опыта участия в этом исследовании, вы можете обратиться к местному уполномоченному по жалобам и качеству обслуживания CIUSSS Centre-Ouest. -de-l'Île-de-Montréal или омбудсмен учреждения по телефону (514) 340-8222, напр. 24222.

ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ

Название исследования: Влияние метода венозной канюляции на частоту послеоперационной фибрилляции предсердий у пациентов, перенесших плановое коронарное шунтирование. Пилотное рандомизированное контролируемое исследование.

ЗАЯВЛЕНИЕ УЧАСТНИКА

Я понимаю информацию, которая была мне объяснена, как содержащуюся в этой форме согласия. На все мои вопросы были даны ответы, которые меня удовлетворили. Я получу копию этой подписанной формы согласия. Мое участие является добровольным, и я могу отказаться от участия в исследовании в любое время без каких-либо последствий и без объяснения причин. Выход из этого исследования в любое время никак не повлияет на мое медицинское обслуживание ни сейчас, ни в будущем. Подписывая эту форму согласия, я не отказываюсь ни от каких своих законных прав.

Я согласен участвовать в этом исследовании.

Имя участника

Дата подписания

ЗАЯВЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАТЕЛЯ

Я, как лицо, получающее согласие, удостоверяю, что я разъяснил участнику или его/ее законному представителю (если применимо) информацию об исследовании, содержащуюся в настоящей форме согласия, и ответил на все вопросы. Я четко объяснил участнику, что он может отказаться в любое время без объяснения причин и без каких-либо последствий. Я обязуюсь вместе с членами исследовательской группы соблюдать все условия, описанные в этой форме согласия, и предоставить подписанную копию формы согласия участнику.

Имя и подпись исследователя или лица, делегированного для получения согласия

Датировать

Переводчик/свидетель (если применимо)

Имя и подпись переводчика/свидетеля Дата