Efeito da canulação venosa na incidência de fibrilação atrial em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio

.Introdução

A fibrilação atrial é a arritmia mais frequente após cirurgia de revascularização do miocárdio. Estima-se que sua incidência após cirurgia cardíaca esteja entre ~10-60%1-5. A incidência é menor em pacientes submetidos à revascularização do miocárdio isolada (~25-30%) em comparação com as operações valvares 2,6,7. Ocorre mais comumente nos primeiros quatro dias após a cirurgia cardíaca1,5,8. Apesar de muitos esforços para prever e prevenir a FA pós-operatória, a incidência não mudou nas últimas décadas1-5,9.

Embora no passado fosse considerada uma complicação benigna e autolimitada9, a fibrilação atrial após cirurgia cardíaca tem se mostrado associada a piores resultados em comparação com pacientes que permanecem em ritmo sinusal no pós-operatório. Leva a maior tempo de permanência hospitalar e na UTI, maior taxa de acidente vascular cerebral, infecção de feridas, insuficiência renal, infarto do miocárdio e tem um efeito significativo na mortalidade precoce e em longo prazo2-4. Além disso, a recorrência de FA está associada a maior tempo de internação e maior taxa de complicações neurológicas e renais em comparação com um único episódio de FA 5.

1.2 Mecanismos de POAF

Vários estudos investigaram os mecanismos subjacentes envolvidos no desenvolvimento de fibrilação atrial pós-operatória. No entanto, esses mecanismos permanecem amplamente obscuros. Acredita-se que a fibrilação atrial seja causada pela reentrada de múltiplas ondas de excitação na presença de refratariedade atrial alterada. Isso torna os batimentos ectópicos originados de focos nas veias pulmonares mais propensos a desencadear um episódio de fibrilação atrial 10-12.

Em sua revisão abrangente, Maesen B et al ilustram os vários fatores que levam ao desenvolvimento de fibrilação atrial. É desencadeada por uma interação de fatores agudos da cirurgia e fatores pré-existentes crônicos no paciente 1. Ou seja, fatores relacionados à cirurgia cardíaca como inflamação, estresse oxidativo e ativação simpática, juntamente com a presença de substrato atrial, predispõem ao desenvolvimento de FAPO 1,12. As comorbidades mais comuns que aumentam a suscetibilidade de FA são hipertensão, insuficiência cardíaca, doença da válvula mitral e doença arterial coronariana12. Essas comorbidades também levam à dilatação atrial, que é um fator chave no desenvolvimento de um substrato atrial12.

Para apoiar essa hipótese, Maesen B et al explicam que drogas que aumentam a atividade simpática no coração, como milrinona, dobutamina e dopamina, aumentam a incidência de FAPO. Eles também demonstram que os betabloqueadores perioperatórios reduziram a incidência de FAPO. Isso é corroborado por uma meta-análise de 33 ensaios clínicos randomizados que investigam o tratamento com betabloqueadores para a prevenção da FAPO. Os betabloqueadores perioperatórios levaram a uma redução na incidência de FA pós-operatória13.

Maesen B et al também argumentam que a inflamação e o estresse oxidativo -causado por trauma cirúrgico e uso de circulação extracorpórea- contribuem para o desenvolvimento de FAPO ao demonstrar que o tratamento com ácido ascórbico ou N-acetilcisteína, ambos antioxidantes, reduz a incidência de FAPO1.

Além disso, drogas com propriedades anti-inflamatórias, como corticosteróides e estatinas, reduziram - em muitos estudos - a incidência de FAPO1. Isso também é corroborado por vários estudos que encontraram associação entre FA e níveis elevados de marcadores inflamatórios, como proteína C-reativa e interleucina-614.

1.3 Fatores de risco para FAPO

Vários estudos investigaram os fatores de risco que poderiam levar ao desenvolvimento de FA pós-operatória e tentaram fornecer um modelo de estratificação de risco5,15-17. Essas tentativas não tiveram sucesso em estabelecer um modelo preditivo abrangente para POAF.

O fator de risco pré-operatório mais consistente para FAPO nesses estudos é a idade avançada 5,15-17. A idade demonstrou estar mais fortemente associada ao desenvolvimento da POAF. Os estudos frequentemente mencionam como fatores pré-operatórios: história prévia de FA, insuficiência cardíaca congestiva, DPOC, diabetes mellitus, hipertrofia ventricular esquerda e aumento do átrio esquerdo.

Em seu estudo prospectivo de pacientes submetidos a cirurgia cardíaca, Chu et al descobriram que um escore CHADS-VASc maior que 2 (insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão [pressão arterial >140/90 mmHg ou hipertensão tratada sob medicação], idade >75 anos, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral prévio ou ataque isquêmico transitório ou tromboembolismo, doença vascular, idade de 65 a 74 anos, categoria sexual [sexo feminino]) foi associado com aumento da incidência de FAPO 17.

Perrier et al confirmaram esses achados em seu estudo de coorte de 1.481 pacientes submetidos a CRM isolada8. Além disso, eles descobriram que obesidade, insuficiência renal, betabloqueadores pré-operatórios e terapia antiplaquetária pré-operatória são fatores de risco independentes para FAPO 8. Isso contrasta com a maioria dos estudos, que descobriram que os betabloqueadores pré-operatórios diminuíram a incidência de FAPO.

Em um estudo de Avi et al, a disfunção ventricular direita pré-operatória medida pelo índice de desempenho miocárdico (MPI) do VD, que é uma medida da função sistólica e diastólica do VD, demonstrou ser um preditor de FAPO em pacientes submetidos à CRM isolada6.

Com relação aos fatores pós-operatórios, um estudo observacional multicêntrico constatou que a retirada pós-operatória de betabloqueadores ou IECA se correlaciona com aumento da incidência de FAPO 5.

O papel da suplementação de potássio e magnésio para tratar hipocalemia e hipomagnesemia, a fim de prevenir arritmias ventriculares após infarto do miocárdio, é bem reconhecido. Além disso, o baixo teor de magnésio sérico demonstrou estar associado ao aumento da incidência de fibrilação atrial na população em geral18. No entanto, o baixo teor de magnésio sérico não está bem estabelecido como preditor de FAPO 19,20. Os resultados dos estudos sobre os efeitos benéficos da administração profilática de magnésio para prevenir a fibrilação atrial pós-cirurgia cardíaca têm sido conflitantes.13,21-23 Uma meta-análise de 35 RCTs por Fairly et al descobriu que a suplementação de magnésio reduziu o risco de fibrilação atrial no pós-operatório21. No entanto, sua análise foi limitada pela significativa heterogeneidade entre os estudos. Enquanto outra meta-análise falhou em mostrar um efeito profilático da suplementação de magnésio ou potássio contra PAOF22. Cook et al realizaram uma meta-análise de 5 RCTs após excluir os ensaios com problemas metodológicos; eles falharam em mostrar um efeito profilático de magnésio contra AF23.

Além disso, Kalus et al e Matsuura et al investigaram o impacto da sobrecarga de volume na incidência de FA e descobriram que o aumento do balanço hídrico no primeiro ou segundo dia de pós-operatório de cirurgia cardíaca foi um preditor independente de FAPO 24,25. Ambos os estudos levantaram a hipótese de que a sobrecarga de volume levará à dilatação do átrio esquerdo e, portanto, predisporá à FA. No entanto, nenhum dos estudos registrou medidas do tamanho do átrio esquerdo.

Poucos estudos investigaram os fatores intraoperatórios da FAPO. Sabe-se que a cirurgia valvar concomitante aumenta o risco de FAPO5,17. Outros fatores de risco encontrados consistentemente na literatura incluem os tempos de circulação extracorpórea e pinçamento aórtico10,15,16,26. Um estudo multicêntrico descobriu que a canulação bicaval e a ventilação das veias pulmonares podem estar associadas a um risco aumentado de FAPO 5. Além disso, um estudo retrospectivo anterior constatou que a canulação bicaval com alça estava associada ao aumento da incidência de arritmias atriais pós-operatórias em pacientes recebendo cardioplegia cristaloide de alto volume. No entanto, esse efeito não foi observado quando a cardioplegia de baixo volume foi usada para comparar a canulação bicaval sem laço com a canulação cavoatrial9.

Postula-se que a incisão atrial e a isquemia atrial durante a cirurgia levam a alterações da condução atrial e à refratariedade, predispondo ao desenvolvimento de FAPO 10. Além disso, Tchervenkov e cols. encontraram associação entre persistência de atividade elétrica atrial residual durante a parada cardioplégica e taquiarritmia atrial pós-operatória27. Pode ser que a atividade atrial durante a parada cardioplégica - que pode ser decorrente de proteção atrial inadequada - tenha resultado em isquemia atrial, que por sua vez contribui para o desenvolvimento de FAPO 27. Foi demonstrado que o retorno de sangue venoso relativamente quente para o átrio e ventrículo direitos pode levar ao aquecimento do miocárdio, diminuindo assim o efeito protetor da cardioplegia. Estudos animais mais antigos mostraram resultados conflitantes em relação à técnica de canulação ideal para reduzir o reaquecimento do miocárdio durante a parada28,29. Além disso, nenhum estudo investigou prospectivamente o efeito de diferentes técnicas de canulação na taquiarritmia atrial pós-operatória.

Devido à escassez de dados sobre os fatores de risco intraoperatórios da FAPO, esses fatores não são bem reconhecidos e, portanto, as estratégias preventivas não estão bem estabelecidas.

2 Objetivos Estimar a proporção de pessoas elegíveis que estão dispostas a participar, o número de participantes que desistem do estudo e usar os resultados deste estudo para informar um estudo maior.

3. Desenho do estudo 3.1 Recrutamento e tamanho da amostra Os participantes serão selecionados para entrar no estudo na clínica pelo investigador principal que é cirurgião cardíaco. Somente os pacientes do investigador principal que atenderem aos critérios de inclusão serão considerados no estudo. A elegibilidade para entrar no estudo será determinada durante a consulta do paciente na clínica.

Considerando que normalmente operamos 1 ou 2 pacientes por semana que atendem aos critérios de inclusão. Acreditamos que 20 pacientes por grupo é razoável para avaliar a viabilidade de recrutamento e implementação do protocolo.

3.2 População do estudo e procedimento do estudo

Os pacientes internados no Hospital Geral Judaico para cirurgia de revascularização do miocárdio eletiva a partir de janeiro de 2021 serão incluídos no estudo. Os pacientes serão examinados na clínica antes da admissão. A população do estudo incluirá 40 pacientes que serão aleatoriamente designados para um dos dois grupos de tratamento de acordo com a técnica de canulação venosa usada durante a cirurgia. O grupo A será submetido à canulação cavoatrial com uma cânula venosa de 2 estágios. O grupo B será submetido à canulação bicaval com alças.

3.3 Intervenção A canulação bicaval será realizada através do átrio direito. Fitas pequenas são passadas pelo SVC e IVC. Duas suturas em bolsa são colocadas nas porções superior e inferior do átrio direito. Duas pequenas incisões são feitas dentro das suturas em bolsa. A SVC e a IVC são canuladas através das incisões superior e inferior, respectivamente. As suturas em bolsa e pequenas fitas passaram por pequenos tubos e se enrolaram. A pequena alça das fitas atuará como um torniquete para evitar o retorno venoso ao átrio direito. A canulação bicaval é realizada em casos de operações das válvulas mitral e tricúspide para fornecer um campo operatório sem sangue, drenagem superior de sangue venoso e potencialmente melhor proteção do coração em comparação com a canulação cavoatrial. Métodos cirúrgicos semelhantes serão usados ​​em todos os grupos de tratamento. Usaremos uma incisão de esternotomia padrão para acessar o coração, a aorta ascendente distal será canulada. A cardioplegia Del Nido anterógrada será usada para parar o coração em normotermia. A artéria mamária interna esquerda será enxertada na artéria descendente anterior esquerda. Para os demais enxertos, serão utilizados enxertos de artéria radial esquerda e venosa safena quando apropriado. A veia safena será colhida por via endoscópica e a artéria radial será colhida por técnica aberta. Os betabloqueadores pré-operatórios continuarão até o dia da cirurgia e serão reiniciados no primeiro dia pós-operatório se a frequência cardíaca e a pressão arterial forem permitidas.

3.4 Randomização e ocultação Os pacientes serão rastreados na clínica. Eles serão cegos para o tratamento e serão randomizados prospectivamente na admissão hospitalar por randomização simples usando uma tabela de números aleatórios. A randomização será realizada pelo investigador principal.

3.5 Medições do estudo Serão coletados os dados dos pacientes, incluindo dados demográficos, número de artérias coronárias doentes e comorbidades, como presença de hipertensão, doença renal crônica, diabetes mellitus, doença vascular periférica, acidente vascular cerebral anterior ou infarto do miocárdio. Dados operatórios, incluindo temperatura dos pacientes, tempo de circulação extracorpórea, tempo de pinçamento cruzado, técnica de canulação aórtica e venosa, número e localização das derivações também serão coletados. Parâmetros ecocardiográficos serão coletados no pré-operatório, intra-operatório e pós-operatório. Estes incluirão a fração de ejeção do ventrículo esquerdo, a função ventricular direita, os índices de volume atrial esquerdo e direito, o índice de desempenho miocárdico (MPI) do VD e a presença de doença cardíaca valvular. Os dados pós-operatórios incluirão eletrólitos séricos, biomarcadores cardíacos, volume e uso de betabloqueadores. Ecocardiograma pós-operatório será feito entre DPO 3-5 e enquanto o coração estiver em ritmo sinusal e com frequência cardíaca

3.8 Relatório de dados Os dados de base e demográficos serão resumidos por resumos descritivos padrão, por ex. médias e desvios padrão para variáveis ​​contínuas e porcentagens para variáveis ​​categóricas. O teste de hipóteses não será realizado, pois este é um estudo de viabilidade e o tamanho da amostra é muito pequeno para produzir conclusões significativas.

4. Confidencialidade O consentimento informado será obtido na clínica pelo investigador principal durante a visita do participante. Os participantes serão informados de que podem desistir do estudo a qualquer momento antes da cirurgia. Um formulário de consentimento adicional separado do formulário de consentimento de operação regular será usado para o estudo.

Os dados serão coletados em um formulário de coleta de dados em papel, que será transferido para um documento seguro do Excel. O documento Excel será protegido por senha. Os formulários em papel serão colocados em um armário seguro em um escritório trancado. Somente membros da equipe de pesquisa terão acesso aos formulários eletrônicos e em papel.

5. Avaliação de risco Os riscos associados à canulação bicaval são mínimos. Existe potencial para aumento do risco de sangramento devido à necessidade de duas incisões em vez de uma. Como estamos canulando a VCS e a VCI indiretamente por meio de incisões atriais, esses possíveis locais de sangramento podem ser facilmente vistos e controlados no intraoperatório.

Existe a possibilidade de aumento da incidência de fibrilação atrial no pós-operatório no grupo de intervenção. Embora incomum, alguns cirurgiões realizam rotineiramente a canulação bicaval para CABG.

Os participantes podem se beneficiar da intervenção se ela levar à diminuição da taxa de POAF. Evitando assim as potenciais sequelas da FA e os efeitos colaterais do tratamento.

6. PUBLICAÇÃO Planejamos usar os dados obtidos neste estudo para publicação em um jornal de revisão por pares. Podemos apresentar os resultados do estudo em conferências científicas. Nenhuma informação identificável será publicada.

Apêndice A: Formulário de consentimento

Título do estudo: Efeito da técnica de canulação venosa na incidência de fibrilação atrial pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio eletiva. Um estudo piloto randomizado controlado.

Investigadores principais: Jean-Francois Morin MD, Husain Esmaeil MD , Alex Alojko Local do estudo: Hospital Geral Judaico Endereço: 3755 Chemin de la Côte-Sainte-Catherine, Montreal, QC H3T 1E2 Telefone: (514) 340-8222

Introdução Você está sendo convidado a participar de um estudo de pesquisa. Antes de concordar em participar, é importante que você leia a seguinte explicação deste estudo.

A decisão de participar deste estudo é sua. A sua participação é totalmente voluntária. Sua decisão não afetará seu relacionamento com seu médico regular ou seus cuidados médicos atuais ou futuros.

Por favor, leia este formulário com atenção. Sinta-se à vontade para discutir o estudo com sua família, amigos e profissional de saúde antes de tomar sua decisão de participar. Pergunte sobre qualquer coisa que você não entende ou gostaria de ser explicado melhor. Reserve um tempo para decidir se deseja ou não participar deste estudo e pergunte ao médico do estudo ou à equipe do estudo quantas perguntas você desejar sobre o estudo.

Antecedentes e propósito Você está sendo convidado a participar deste estudo porque foi diagnosticado com doença arterial coronariana e será submetido a cirurgia de revascularização do miocárdio.

A fibrilação atrial é um tipo de arritmia cardíaca que ocorre em cerca de 30% dos pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio. Esse problema de ritmo pode causar a formação de um coágulo no coração; esse coágulo pode viajar para o cérebro e causar um derrame. A fibrilação atrial é uma condição tratável. O método de tratamento depende da situação clínica. Geralmente é tratado com medicamentos que controlam a velocidade ou o ritmo do coração. Se a arritmia causar sintomas graves, como dor no peito, tontura ou hipotensão (pressão arterial baixa), às vezes ela é tratada com uma corrente elétrica (chamada cardioversão elétrica) para restaurar o ritmo normal do coração.

Durante a cirurgia cardíaca, o coração será parado para realizar a cirurgia de revascularização do miocárdio. O coração será conectado a uma máquina coração-pulmão (também chamada de máquina de circulação extracorpórea). Esta máquina assume o trabalho do coração e dos pulmões. Um tubo de plástico será conectado à câmara superior direita do coração (chamada de átrio direito) à máquina (esse tubo é chamado de cânula venosa); o tubo transporta o sangue do coração para um oxigenador onde será oxigenado. O sangue oxigenado é bombeado para o corpo através de um tubo conectado à aorta (o principal vaso sanguíneo do corpo).

Outro método de canulação venosa é conectar dois tubos à veia cava superior e à veia cava inferior (as duas principais veias que transportam o sangue que retorna do corpo para o átrio direito do coração). Este é o mesmo método usado para operações das válvulas mitral e tricúspide.

O objetivo deste estudo é investigar o efeito de diferentes métodos de canulação venosa na ocorrência de fibrilação atrial (um tipo de arritmia) após cirurgia de revascularização do miocárdio. Este estudo tem 2 grupos. Você será designado aleatoriamente para um dos dois grupos. O primeiro grupo terá a cânula venosa conectada ao átrio direito (que é o método padrão). O segundo grupo terá a cânula venosa conectada às veias cava superior e inferior e um laço é preso ao redor da cânula para que nenhum sangue passe para o átrio direito, em vez disso, o sangue vai para a máquina coração-pulmão.

Riscos potenciais

Existem riscos potenciais para você ao participar deste estudo. A taxa de ocorrência de fibrilação atrial (arritmia cardíaca) pode ser maior no grupo de tratamento ao qual você foi designado. O risco de sangramento é teoricamente maior, pois estamos fazendo uma incisão em 2 áreas para inserir as cânulas em vez de uma única incisão no método padrão. Se ocorrer sangramento, você pode precisar de uma transfusão de sangue ou, raramente, pode precisar ser reoperado para controlar o sangramento. Além disso, existem alguns riscos inerentes à cirurgia de revascularização do miocárdio, que incluem sangramento, infarto, problemas de ritmo cardíaco, insuficiência cardíaca (que é o bombeamento inadequado de sangue pelo coração). Dependendo da causa do infarto, pode ser controlado com medicamentos, voltando à cirurgia ou por angioplastia coronária e colocação de um stent. A insuficiência cardíaca é tratada com medicamentos.

Outros riscos potenciais da cirurgia de revascularização do miocárdio incluem problemas hepáticos (enzimas hepáticas elevadas devido ao suprimento inadequado de sangue durante a operação), lesão renal (devido ao suprimento inadequado de sangue durante a operação). Complicações hepáticas e renais geralmente são tratadas com monitoramento de suas funções.

Outros riscos inerentes à cirurgia incluem problemas pulmonares, como infecção pulmonar, acúmulo de líquido nos pulmões ou incapacidade de desconectar a máquina do ventilador após a operação devido à incapacidade dos pulmões de oxigenar o sangue por conta própria e outros riscos incomuns, como acidente vascular cerebral e morte.

Benefícios potenciais

Você pode se beneficiar como resultado de sua participação neste estudo. A taxa de fibrilação atrial pode ser menor no grupo de tratamento ao qual você foi designado. No entanto, não há garantia de que você se beneficiará com sua participação neste estudo. Os resultados deste estudo podem beneficiar outros pacientes no futuro.

Tratamentos alternativos

Este estudo clínico é apenas para fins de pesquisa. Você não precisa participar do estudo para receber tratamento para doença arterial coronariana. A outra opção é um método de canulação venosa padrão no qual o átrio direito é canulado.

Participação/Retirada Voluntária Sua decisão de participar deste estudo de pesquisa clínica é voluntária. Você pode optar por não participar ou pode desistir do estudo por qualquer motivo, a qualquer momento, sem penalidades. Você deve informar o médico do estudo ou a equipe do estudo se decidir sair do estudo.

O médico do estudo pode interromper o estudo ou sua participação no estudo a qualquer momento, sem o seu consentimento, se parecer ser prejudicial para você do ponto de vista médico, se o estudo for cancelado ou por motivos administrativos.

Confidencialidade Como parte desta pesquisa, coletaremos suas informações pessoais (isso significa informações que podem identificá-lo). Para proteger sua privacidade, todas as informações coletadas permanecerão confidenciais na medida permitida por lei. Suas informações de saúde identificáveis ​​são protegidas por lei. Se os resultados deste estudo forem publicados ou apresentados em reuniões, você não será identificado.

Para fins de monitoramento, controle, proteção e segurança, seu arquivo de estudo de pesquisa pode ser verificado por pessoas autorizadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa do CIUSSS du Centre-Ouest-de-l'Île de Montréal. Essas pessoas estão vinculadas por um acordo de confidencialidade.

Para todas as questões relativas aos seus direitos durante a sua participação neste estudo, ou se você tiver quaisquer reclamações ou comentários sobre sua experiência em participar deste estudo de pesquisa, você pode entrar em contato com o Comissário Local de Reclamações e Qualidade de Serviço do CIUSSS Centre-Ouest -de-l'Île-de-Montréal ou o ombudsman da instituição em (514) 340-8222, ex. 24222.

DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO

Título do estudo: Efeito da técnica de canulação venosa na incidência de fibrilação atrial pós-operatória em pacientes submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio eletiva. Um estudo piloto randomizado controlado.

DECLARAÇÃO DO PARTICIPANTE

Entendo que as informações que me foram explicadas estão contidas neste formulário de consentimento. Todas as minhas perguntas foram respondidas para minha satisfação. Receberei uma cópia deste formulário de consentimento assinado. Minha participação é voluntária e posso desistir da pesquisa a qualquer momento, sem quaisquer consequências e sem ter que dar um motivo. Desistir deste estudo de pesquisa, a qualquer momento, não afetará meus cuidados médicos agora, ou mais tarde, de forma alguma. Ao assinar este formulário de consentimento, não abro mão de nenhum dos meus direitos legais.

Eu concordo em participar deste estudo de pesquisa.

Nome do participante

Data de assinatura

DECLARAÇÃO DO PESQUISADOR

Eu, como pessoa que obtém o consentimento, certifico que expliquei ao participante ou seu representante legal (quando aplicável) as informações do estudo de pesquisa contidas neste formulário de consentimento e respondi a todas as perguntas. Expliquei claramente ao participante que ele/ela é livre para desistir a qualquer momento sem fornecer um motivo e sem quaisquer consequências. Comprometo-me, juntamente com os membros da equipe de pesquisa, a respeitar todas as condições descritas neste termo de consentimento e a entregar uma cópia assinada do termo de consentimento ao participante.

Nome e assinatura do pesquisador ou pessoa delegada para obter o consentimento

Encontro

Tradutor/Testemunha (se aplicável)

Nome e assinatura do tradutor/testemunha Data