替米沙坦与依那普利在伴有中度肾功能受损的射血分数降低的心力衰竭患者中的​​对比 (TRIUMF)

心力衰竭 (HF) 对各种人群造成了重大的健康负担，每年的发病率和死亡率都非常高。 据估计，一般人群中有 1% 至 2% 患有心力衰竭综合征。

射血分数降低的 HF (HFrEF) 是不同射血分数层中研究最多的（与 HFpEF 和 HFmrEF 相比），因此可以很好地确定具有基于证据的生存获益的疗法。

心力衰竭综合征和随后的心输出量减少会触发旨在增加心输出量和组织灌注的神经激素代偿反应的激活，例如交感神经系统的上调和肾素血管紧张素醛固酮系统的过度激活。 然而，这种补偿机制的过度调节在症状加重和存活率降低方面对心力衰竭具有有害影响。

血管紧张素 II 主要作用于 I 型受体，诱导以下作用：

• 强烈的小动脉血管收缩
• 刺激近曲小管中的钠重吸收
• 刺激肾上腺髓质分泌儿茶酚胺
• 通过促进神经节刺激来刺激交感神经系统
• 适度抑制迷走神经（副交感神经系统）
• 刺激加压素/抗利尿激素的分泌
• 刺激肾上腺皮质分泌醛固酮，促进钠和水的重吸收，促进远曲小管钾的分泌，此外还诱导心肌重塑和纤维化
• 收缩肾小球传出小动脉，增加滤过压并促进蛋白尿和肾单位损伤/丢失。

同时，血管紧张素 II 型受体激活具有血管舒张和促进内皮功能等有益作用。

因此，血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEi)、血管紧张素-II 受体 I 型阻滞剂 (ARB) 或血管紧张素受体阻滞剂-脑啡肽酶抑制剂 (ARNI) 被认为是 HFrEF 治疗的基石：症状缓解和生存改善。 然而，低血压、高钾血症或肾功能恶化是潜在的副作用，偶尔可能导致 ACEi/ARBs/ARNI 不耐受，随后停药并失去其心脏保护作用。

另一方面，由于在临床实践中经常与心肾功能障碍相关，心肾综合征是最近引入的医学类别。 心肾综合征 CRS I 型；据报道，在 25% 至 33% 的急性心力衰竭患者中，急性心功能不全导致肾功能不全，而在心源性休克的情况下，这一患病率跃升至 70%。 CRS II 型；慢性心功能不全导致肾功能不全，发现于 45% 的慢性心力衰竭患者。

尽管 RAAS 阻滞剂对慢性肾功能不全患者具有明确的肾脏保护和抗蛋白尿作用，但在肾小球滤过严重依赖血管紧张素 II 介导的传出血管收缩的情况下，例如心力衰竭和循环容量严重耗竭的患者，ACEi/ ARB 可导致肾小球滤过率 (GFR) 显着降低。 对肾功能不全时 RAAS 阻断剂的安全性的担忧导致这些药物在肾功能不全的 CHF 患者中的使用严重不足。

心力衰竭和肾功能损害非常普遍地同时存在，这会通过直接疾病影响和由于偶尔但经常强制停止已证明具有生存益处的治疗而间接影响患者的预后。 [6]

替米沙坦是一种具有特殊药效学特性的 ARB。 与大多数 ACEi/ARB 家族不同，替米沙坦主要依赖肝脏排泄，只有少数依赖肾脏排泄。 替米沙坦已在人类和动物研究中被证明是过氧化物酶体增殖物激活受体 γ (PPAR ɣ) 的有效激动剂，可通过双重机制增强其肾脏保护作用。

因此，可以假设替米沙坦在中度肾功能不全的 HF 患者中可能比标准 ACEi/ARBs 具有更好的耐受性，保证更少的中断频率和更一致的心脏保护和肾脏保护作用。 然而，没有大量数据支持或否定这一理论。