Telmisartan versus Enalapril ved hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon Pasienter med moderat svekket nyrefunksjon (TRIUMF)

Hjertesvikt (HF) utgjør en stor helsebelastning i ulike populasjoner, med ødeleggende årlige forekomster av sykelighet og dødelighet. Det er anslått at 1% til 2% av den generelle befolkningen lider av hjertesviktsyndrom.

HF med redusert ejeksjonsfraksjon (HFrEF) er den mest studerte blant ulike lag av ejeksjonsfraksjoner (sammenlignet med HFpEF og HFmrEF), og dermed er terapier med evidensbasert overlevelsesfordel godt identifisert.

Syndromet hjertesvikt og påfølgende redusert hjertevolum utløser aktivering av nevrohormonelle kompenserende responser som tar sikte på å øke hjertevolum og vevsperfusjon, som oppregulering av det sympatiske nervesystemet og overaktivering av Renin-angiotensin-aldosteronsystemet. Likevel har overskridelse av slike kompenserende mekanismer skadelige effekter på hjertesvikt i form av forverring av symptomer og reduksjon av overlevelse.

Angiotensin II virker primært på type I-reseptorer som induserer følgende:

• intens arteriolær vasokonstriksjon
• stimulerer reabsorpsjon av natrium i de proksimale sammenviklede tubuli
• stimulerer binyremargen til å skille ut katekolaminer
• stimulerer det sympatiske nervesystemet, gjennom tilrettelegging av ganglionisk stimulering
• hemmer beskjedent vagus (parasympatisk system)
• stimulerer sekresjon av vasopressin/anti-diuretisk hormon
• stimulerer binyrebarken til å utskille aldosteron, som fremmer natrium- og vannreabsorpsjon og fremmer kaliumsekresjon ved de distale kronglete tubuli i tillegg til induksjon av myokardremodellering og fibrose
• trekker sammen den glomerulære efferente arteriole som øker filtreringstrykket og fremmer proteinuri og nefronskade/tap.

Mens angiotensin type II-reseptoraktivering har gunstige effekter som vasodilatasjon og fremme endotelfunksjon.

Følgelig anses angiotensin-konverterende enzymhemmere (ACEi), angiotensin-II-reseptor type I-blokkere (ARB) eller angiotensin-reseptorblokker-neprilisinhemmere (ARNI) som en hjørnestein i HFrEF-behandling for begge: symptomlindring og forbedring av overlevelse. Likevel er hypotensjon, hyperkalemi eller forverring av nyrefunksjonen potensielle bivirkninger som av og til kan føre til ACEi/ARBs/ARNI-intoleranse og påfølgende seponering med tap av deres kardiobeskyttende effekt.

På den annen side er kardiorenalt syndrom en nylig introdusert medisinsk kategori på grunn av den hyppige assosiasjonen av hjerte- og nyredysfunksjon i klinisk praksis. CardioRenal Syndrome CRS type I; akutt hjertesvikt som fører til nedsatt nyrefunksjon, er rapportert hos 25 % til 33 % av pasienter med akutt hjertesvikt, og denne prevalensen hopper til 70 % i tilfeller av kardiogent sjokk. CRS type II; kronisk hjertedysfunksjon som fører til nyresvikt, ble funnet hos 45 % av pasientene med kronisk hjertesvikt.

Til tross for de definitive renobeskyttende og antiproteinuriske effektene av RAAS-blokkering hos pasienter med kronisk nedsatt nyrefunksjon, i tilfeller der glomerulær filtrasjon er kritisk avhengig av angiotensin II-mediert efferent vasokonstriksjon, slik som hos pasienter med hjertesvikt og alvorlig uttømming av sirkulasjonsvolum-, ACEi/ ARB kan føre til dyp reduksjon av den glomerulære filtrasjonshastigheten (GFR). Bekymringene om sikkerheten til RAAS-blokkering i nærvær av nedsatt nyrefunksjon har ført til dyp underutnyttelse av disse legemidlene hos CHF-pasienter med nedsatt nyrefunksjon.

Den svært utbredte sameksistensen av hjertesvikt og nedsatt nyrefunksjon i betydelig grad svekker pasientenes resultater både ved direkte sykdomseffekter og indirekte på grunn av sporadiske, men hyppige tvungne seponering av terapier med påvist overlevelsesgevinst.[6]

Telmisartan er en ARB med særegne farmakodynamiske egenskaper. I motsetning til de fleste av ACEi/ARB-familien, er Telmisartan primært avhengig av leverutskillelse, og bare en minoritet avhenger av nyreutskillelse. Telmisartan har vist seg i studier på mennesker og dyr å være en effektiv agonist av den peroksisomproliferatoraktiverte reseptor gamma (PPAR ɣ) som forsterker dens renobeskyttende effekt ved å virke ved dobbel mekanisme.

Så det kan antas at Telmisartan kan tolereres bedre enn standard ACEi/ARB hos HF-pasienter med moderat nedsatt nyrefunksjon, som garanterer sjeldnere avbrudd og mer konsistente kardiobeskyttende og renobeskyttende effekter. Imidlertid er det ingen mengde data som støtter eller benekter denne teorien.