신장 기능이 중등도로 손상된 환자에서 박출률 감소 심부전 환자에서 Telmisartan 대 Enalapril (TRIUMF)

심부전(HF)은 매년 엄청난 이환율과 사망률을 보이는 다양한 인구의 주요 건강 부담입니다. 일반 인구의 1~2%가 심부전 증후군을 앓고 있는 것으로 추정됩니다.

박출률이 감소된 HF(HFrEF)는 박출률의 여러 계층 중에서 가장 많이 연구되었으며(HFpEF 및 HFmrEF와 비교하여), 따라서 증거 기반 생존 이점이 있는 요법이 잘 식별됩니다.

심부전 증후군 및 이에 따른 심박출량 감소는 교감 신경계의 상향 조절 및 레닌 안지오텐신 알도스테론 시스템의 과잉 활성화와 같이 심박출량 및 조직 관류를 증가시키는 것을 목표로 하는 신경 호르몬 보상 반응의 활성화를 유발합니다. 그럼에도 불구하고, 이러한 보상 기전의 오버슈팅은 증상 악화 및 생존율 감소 측면에서 심부전에 해로운 영향을 미친다.

안지오텐신 II는 주로 다음을 유도하는 유형 I 수용체에 작용합니다.

• 강렬한 세동맥 혈관 수축
• 근위세뇨관에서 나트륨 재흡수 촉진
• 부신 수질을 자극하여 카테콜아민을 분비하게 합니다.
• 신경절 자극 촉진을 통해 교감 신경계를 자극합니다.
• 미주신경(부교감신경계)을 적당히 억제합니다.
• 바소프레신/항이뇨 호르몬 분비 촉진
• 부신 피질을 자극하여 알도스테론을 분비하도록 자극하여 나트륨과 물의 재흡수를 촉진하고 심근 리모델링 및 섬유화의 유도 외에도 원위 굴곡 세뇨관에서 칼륨 분비를 촉진합니다.
• 여과 압력을 증가시키고 단백뇨 및 네프론 손상/소실을 촉진하는 사구체 원심성 소동맥을 수축시킵니다.

한편, 안지오텐신 유형 II 수용체 활성화는 혈관 확장 및 내피 기능 촉진과 같은 유익한 효과를 나타냅니다.

따라서 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEi), 안지오텐신-II 수용체 유형 I 차단제(ARB) 또는 안지오텐신 수용체 차단제-네프릴리신 억제제(ARNI)는 HFrEF 요법에서 증상 완화 및 생존율 향상을 위한 초석으로 간주됩니다. 그러나 저혈압, 고칼륨혈증 또는 신기능 악화는 때때로 ACEi/ARBs/ARNI 불내성 및 후속 중단으로 이어져 심장 보호 효과의 상실로 이어질 수 있는 잠재적인 부작용입니다.

한편, 심신 증후군은 임상 실습에서 심장 및 신장 기능 장애의 빈번한 연관성으로 인해 최근에 도입된 의료 범주입니다. CardioRenal Syndrome CRS 유형 I; 신장 기능 장애로 이어지는 급성 심장 기능 장애는 급성 심부전 환자의 25~33%에서 보고되며, 이 유병률은 심인성 쇼크의 경우 70%로 급증합니다. CRS 유형 II; 신장 기능 장애로 이어지는 만성 심장 기능 장애는 만성 심부전 환자의 45%에서 발견되었습니다.

만성 신장애 환자에서 RAAS 차단의 명확한 신보호 및 항단백뇨 효과에도 불구하고, 사구체 여과가 심부전 및 심각한 순환량 고갈 환자와 같이 안지오텐신 II 매개 원심성 혈관 수축에 결정적으로 의존하는 경우, ACEi/ ARB는 사구체여과율(GFR)을 크게 감소시킬 수 있습니다. 신장애가 있는 상태에서 RAAS 차단의 안전성에 대한 우려로 인해 신장애가 있는 CHF 환자에서 이러한 약물의 사용률이 크게 저하되었습니다.

매우 만연한 심부전 및 신장 손상의 공존은 직접적인 질병 영향과 간헐적이지만 빈번하게 입증된 생존 이점이 있는 요법의 강제 중단으로 인해 간접적으로 환자의 결과를 현저하게 손상시킵니다.[6]

Telmisartan은 독특한 약력학적 특성을 가진 ARB입니다. 대부분의 ACEi/ARB 계열과 달리 Telmisartan은 주로 간 배설에 의존하며 소수만이 신장 배설에 의존합니다. Telmisartan은 인간 및 동물 연구에서 이중 메커니즘에 의해 작용하는 신장 보호 효과를 강화하는 PPAR ɣ(peroxisome proliferator-activated receptor gamma)의 효과적인 작용제로 입증되었습니다.

따라서 Telmisartan은 중등도의 신기능 장애가 있는 심부전 환자에서 표준 ACEi/ARB보다 내약성이 우수하고 중단 빈도가 적고 심장 보호 및 신장 보호 효과가 더 일관적일 수 있다는 가설을 세울 수 있습니다. 그러나 이 이론을 지지하거나 부정하는 풍부한 자료는 없습니다.