Telmisartan versus enalapril u srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí u pacientů se středně poškozenými funkcemi ledvin (TRIUMF)

Srdeční selhání (HF) představuje velkou zdravotní zátěž v různých populacích s devastující roční mírou nemocnosti a úmrtnosti. Odhaduje se, že 1 až 2 % běžné populace trpí syndromem srdečního selhání.

HF se sníženou ejekční frakcí (HFrEF) je nejvíce studováno mezi různými vrstvami ejekční frakce (ve srovnání s HFpEF a HFmrEF), a proto jsou dobře identifikovány terapie s přínosem pro přežití založeném na důkazech.

Syndrom srdečního selhání a následný snížený srdeční výdej spouští aktivaci neurohormonálních kompenzačních odpovědí směřujících ke zvýšení srdečního výdeje a tkáňové perfuze, jako je upregulace sympatického nervového systému a nadměrná aktivace systému Renin Angiotensin Aldosterone. Nicméně překročení těchto kompenzačních mechanismů má škodlivé účinky na srdeční selhání ve smyslu zhoršení symptomů a snížení přežití.

Angiotensin II působí primárně na receptory typu I a indukuje následující:

• intenzivní arteriolární vazokonstrikce
• stimuluje reabsorpci sodíku v proximálních stočených tubulech
• stimuluje dřeň nadledvin k sekreci katecholaminů
• stimuluje sympatický nervový systém prostřednictvím usnadnění gangliové stimulace
• mírně inhibuje vagus (parasympatický systém)
• stimuluje sekreci vazopresinu/antidiuretického hormonu
• stimuluje kůru nadledvin k sekreci aldosteronu, který podporuje reabsorpci sodíku a vody a podporuje sekreci draslíku v distálních stočených tubulech kromě indukce remodelace myokardu a fibrózy
• omezuje glomerulární eferentní arteriolu, což zvyšuje filtrační tlak a podporuje proteinurii a poškození/ztrátu nefronu.

Zatímco aktivace receptorů angiotensinu typu II má příznivé účinky, jako je vazodilatace a podpora endoteliální funkce.

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi), blokátory receptoru angiotenzinu II typu I (ARB) nebo blokátor receptoru angiotenzinu-neprilisin (ARNI) jsou tedy považovány za základní kámen terapie HFrEF pro oba: zmírnění symptomů a zlepšení přežití. Přesto jsou hypotenze, hyperkalémie nebo zhoršení renálních funkcí potenciálními vedlejšími účinky, které mohou příležitostně vést k intoleranci ACEi/ARB/ARNI a následnému vysazení se ztrátou jejich kardioprotektivních účinků.

Na druhé straně je kardiorenální syndrom nedávno zavedenou lékařskou kategorií kvůli častému spojení srdeční a renální dysfunkce v klinické praxi. kardiorenální syndrom CRS typu I; akutní srdeční dysfunkce vedoucí k renální dysfunkci je hlášena u 25 % až 33 % pacientů s akutním srdečním selháním a tato prevalence vyskočí na 70 % v případech kardiogenního šoku. CRS typu II; chronická srdeční dysfunkce vedoucí k renální dysfunkci byla nalezena u 45 % pacientů s chronickým srdečním selháním.

Navzdory jednoznačným renoprotektivním a antiproteinurickým účinkům blokády RAAS u pacientů s chronickým poškozením ledvin, v případech, kdy je glomerulární filtrace kriticky závislá na eferentní vazokonstrikci zprostředkované angiotensinem II, jako jsou pacienti se srdečním selháním a těžkou deplecí cirkulačního objemu, ACEi/ ARB mohou vést k hlubokému snížení glomerulární filtrace (GFR). Obavy o bezpečnost blokády RAAS v přítomnosti renálního poškození vedly k hlubokému nedostatečnému využití těchto léků u pacientů s CHF s renálním poškozením.

Velmi rozšířená koexistence srdečního selhání a poškození ledvin výrazně zhoršuje výsledky pacientů jak přímými účinky onemocnění, tak nepřímo v důsledku občasného, ​​ale častého vynuceného přerušení léčby s prokázaným přínosem pro přežití.[6]

Telmisartan je ARB se zvláštními farmakodynamickými vlastnostmi. Na rozdíl od většiny z rodiny ACEi/ARB závisí telmisartan primárně na vylučování játry a pouze malá část závisí na vylučování ledvinami. Ve studiích na lidech a zvířatech bylo prokázáno, že telmisartan je účinným agonistou receptoru gama aktivovaného peroxisomovým proliferátorem (PPAR ɣ), který zesiluje jeho renoprotektivní účinky působením dvojího mechanismu.

Lze tedy předpokládat, že telmisartan může být lépe tolerován než standardní ACEi/ARB u pacientů se srdečním selháním se středně těžkou poruchou funkce ledvin, což zaručuje méně časté přerušení léčby a konzistentnější kardioprotektivní a renoprotektivní účinky. Neexistuje však množství dat, které by tuto teorii podpořily nebo vyvrátily.