带状疱疹后神经病变的背根神经节刺激 (DRGs)

在水痘出现期间，水痘带状疱疹病毒（VZV）定位于背根或脑神经的神经节中，并保持潜伏状态，直到在免疫力下降的情况下（例如老年或某些疾病）重新激活。 感染控制与细胞介导的免疫力有关，细胞介导的免疫力往往会随着年龄的增长而降低，但可以通过接触水痘或沉默的重新激活来定期刺激。

流行病学研究表明，带状疱疹每年影响每 1000 人 5.23 例，其中 13.7% 在三个月后出现带状疱疹后神经痛 (PHN) 症状。 在 80 岁以上的个体中，PHN 百分比上升至 80%。 PHN 是一种非常难以治疗的疼痛综合征，患者表现多样。

在重新激活过程中，病毒沿着第一个神经元的中央和外周树突传播，到达皮肤并在那里产生水泡，通常影响一个皮节，但有时会影响多个皮节。 尸检组织学研究表明，长期 PHN 患者的脊髓背角萎缩，背根神经节 (DRG) 中的细胞、轴突和髓鞘质丧失；组织病理学变化仅限于每位患者的单个神经节。 在没有疼痛的患者中，感觉根和神经中的轴突和髓磷脂也存在缺失。 在一些患者中，细胞介导的炎症过程明显延长。

PHN 患者的皮肤活检显示小口径纤维末端显着减少，表皮比真皮更明显。 受影响区域的神经支配在患者之间表现出很大的变异性，并且与疼痛强度或异常性疼痛的程度不相关。

在分子水平上，电压敏感的 Na+ 通道的表达增加、K+ 通道的改变以及瞬时受体电位香草酸 1 (TRPV1) 的增加已得到证实。 这些修饰改变了神经末梢产生动作电位的阈值，并且可以在沿着纤维的损伤部位或在背根神经节水平产生动作电位。 背角中的抑制性 GABA 能中间神经元也可能丢失，并且抑制作用下降。

在一项调查眼部带状疱疹后神经痛 (PHN) 患者的神经生理学测试和症状之间相关性的研究中，Truini 及其同事证明，由于 Aδ 和 C 纤维的减少，激光诱发电位 (LEP) 振幅的减少与持续疼痛的强度。 另一方面，评估 Aβ 纤维的眨眼反射异常与阵发性疼痛相关。 神经生理学改变与异常性疼痛的存在无关。

临床上，患者可能会经历自发性疼痛，主要是烧灼感、深部钝痛、阵发性疼痛以及对机械和/或热刺激的异常性疼痛。 有些患者报告有难以忍受的瘙痒(9)。 PHN 患者体征和症状的各种表现表明了一系列机制：

1. 由于“刺激性伤害感受器”引起的外周敏化，其临床特征为自发性和诱发性疼痛（异常性疼痛），评估时很少出现阴性体征； b) 髓磷脂和/或神经纤维部分丧失，伴有自发性疼痛、异常性疼痛和感觉缺陷区域； c) 伴有自发性疼痛的传入神经阻滞，无异常性疼痛的严重感觉缺失。

   在所有情况下，由于传入冲动过多、Aβ纤维连接性改变或传入冲动丧失（传入神经阻滞），二阶神经元会变得敏感。 在大范围感觉缺失的情况下，可能与背角广泛萎缩的组织学图片相对应，这也涉及二级神经元的体细胞和三级神经元的传入神经阻滞。

   带状疱疹后神经痛 (PHN) 的治疗 PHN 的治疗涉及局部和/或全身药理学方法，但满意度有限，尽管最近尝试基于表型考虑进行靶向治疗。 由于药物治疗通常很难控制疼痛，因此已经提出了各种介入神经调节技术用于 PHN 治疗，范围从更多的外周方法（周围神经或椎旁麻醉和皮质类固醇阻滞、射频调制技术或冷冻镇痛）到涉及神经节的方法（麻醉剂和皮质类固醇注射、脉冲射频调制、射频损伤）或脊髓水平（脊髓神经刺激、脊髓给药）。 文献经常报道临床病例或病例系列。

   鉴于 PHN 疼痛经常定位于躯干水平，难以实现疼痛区域的最佳感觉异常覆盖，以及涉及一个或几个神经根的有限区域，背根神经节 (DRG) 刺激已成为一种治疗方法。对于治疗对药物疗法和微创疼痛管理技术反应较弱的病例来说，这是一个有趣的选择。 在第一届欧洲 INS 大会上展示的海报中，Pajuelo 等人。报告了 22 名接受 DRG 刺激治疗 PHN 患者的病例系列，取得了令人鼓舞的结果。

   考虑到 PHN 的不同临床表现和潜在的发病机制，哪些类型的 PHN 患者更有可能从 DRG 刺激中受益以及如何识别需要接受神经刺激治疗的神经节仍有待澄清。

   • 对选定的患者进行临床评估，确认疼痛状况的带状疱疹后起源、对局部和全身药物无反应，并确定神经病变的皮节区域后，将提出接受神经节神经刺激植入的选择。 这涉及初步试验阶段，具有最终植入的潜力，类似于实验方案之外的常见临床实践。

   试验阶段涉及植入神经节电极（或多个皮节情况下的电极），该电极连接到皮外延伸部分并连接到外部脉冲发生器（EPG）。 在试验阶段，将评估患者的临床进展和反应。

   试验阶段结束时，如果患者做出积极反应，将通过皮下手术在操作员选择的位置放置内部脉冲发生器（IPG），进行最终植入。 最终植入的决定将根据常见的临床实践与患者协商做出，不指定精确的评估参数，以避免限制决定参与该方案的患者与正常治疗的患者相比的植入机会（公平护理权）。

   T0 - 注册访问

   患者签署同意书后，将进行以下测试：

   • 使用 NRS 量表（0-10）国际量表评估上个月的平均最小和最大疼痛强度来评估疼痛强度

   • 经验证的意大利语版本中的 DN4（神经疼痛 4）；DN4 的项目根据是（1 分）/否（0 分）答案进行评分。 当包括症状（范围 0-7 分）以及体征（范围 0-3 分）项目时，这导致分数范围为 0-10。
   • SF12（简短的健康调查问卷）经过验证的意大利语版本； SF-12 是一项自我报告的结果指标，用于评估健康对个人日常生活的影响。 它经常被用作生活质量的衡量标准
   • 经验证的意大利版本中的 EQ5（欧洲生活质量 5）。 EQ-5D是欧洲开发的综合生活质量评估工具

   在临床检查中，根据最新指南（14）通过评估神经性疼痛患者的感觉特征进行分层，将确定三类（集群）患者：

   • “感觉丧失”：小纤维和大纤维丧失的信号，以前定义为传入神经阻滞或感觉减退症状。
   • “热痛觉过敏”：主要保留大直径纤维和对热和冷的痛觉过敏反应的标志（以前被描述为“受刺激的伤害感受器”）。
   • “机械痛觉过敏”：由于与压力和针刺痛觉过敏相关的小纤维缺陷而导致对热和冷的敏感性丧失。

   在初始阶段结束时，根据招募中心的临床实践，将为患者提供麻醉阻滞或脉冲神经节神经调节，以评估患者的反应。 如果临床反应呈阳性，表明短期疼痛减轻或患者满意（检测呈阳性但治疗无效），将为患者提供神经节电极植入。

   T1：神经节电极植入（试验阶段） 在试验阶段，如果先前未使用块和射频技术绘制患者的皮节区域，则将评估感觉刺激期间的对应水平和神经节电极的放置。 最终的放置位置将是一个或多个电极能够在整个患者疼痛区域产生“感觉异常”的位置。 如果无法实现完全覆盖（注意这种缺乏的原因并估计覆盖百分比），神经节电极将被放置在最佳位置。 如果需要将电极导管放置在端粒的上方和下方（所谓的“带”），则患者将被视为退出。

   T2：1 个月时试验阶段的评估 • 使用 NRS 量表（0-10）计算上个月的平均最小和最大疼痛；

   • 经过验证的意大利版本中的DN4（神经性疼痛）；

   • 经验证的意大利版本的SF12（简短健康调查问卷）；

   • 经验证的意大利版本中的EQ5（欧洲生活质量5）；

   • PGIC（患者整体印象变化）有 7 个项目。 T3：6 个月时的临床评估（主要终点）

   6 个月时，参与研究的医生将对接受确定性植入的患者进行以下测试：

   • 使用NRS 量表（0-10）计算上个月的平均最小和最大疼痛；

   • 经验证的意大利版本中的 DN4（神经性疼痛）；
   • SF12（简短的健康调查问卷）经过验证的意大利语版本；
   • 经验证的意大利版本中的 EQ5（欧洲生活质量 5）；
   • PGIC（患者整体印象变化）有 7 项。 。

   T4：12个月时的临床评估：

   12 个月时，参与研究的医生将对接受确定性植入的患者进行以下测试：

   • 使用 NRS 量表（0-10）计算上个月的平均最小和最大疼痛；
   • 经验证的意大利版本中的 DN4（神经性疼痛）；
   • SF12（简短的健康调查问卷）经过验证的意大利语版本；
   • 经验证的意大利版本中的 EQ5（欧洲生活质量 5）；
   • PGIC（患者整体印象变化）有 7 项。 进行初步评估的医生还将对患者进行重新评估，以确定对客观检查（针刺测试、热、冷、触摸）的反应变化。 如果在第 6 个月和第 12 个月之间移除系统，将记录移除的原因（功效丧失、不耐受等）。