Stymulacja zwoju korzenia grzbietowego w neuropatii popółpaścowej (DRGs)

Podczas manifestacji ospy wietrznej wirus ospy wietrznej-półpaśca (VZV) lokalizuje się w zwojach korzeni grzbietowych lub nerwach czaszkowych i pozostaje w stanie utajonym do czasu, aż będzie mógł się reaktywować w stanach obniżonej odporności, takich jak starość lub niektóre choroby. Kontrola infekcji jest powiązana z odpornością komórkową, która ma tendencję do zmniejszania się wraz z wiekiem, ale może być okresowo stymulowana przez narażenie na ospę wietrzną lub cichą reaktywację.

Badania epidemiologiczne wykazują, że półpasiec występuje u 5,23 przypadków na 1000 osób rocznie, przy czym u 13,7% osób po trzech miesiącach występują objawy neuralgii popółpaścowej (PHN). U osób powyżej 80. roku życia odsetek PHN wzrasta do 80%. PHN jest bardzo trudnym w leczeniu zespołem bólowym o różnorodnych objawach u pacjentów.

Podczas reaktywacji wirus przemieszcza się wzdłuż środkowych i obwodowych dendrytów pierwszego neuronu, docierając do skóry, gdzie powoduje powstawanie pęcherzyków, zwykle atakujących dermatom, ale czasami więcej niż jeden. Pośmiertne badania histologiczne wykazały zanik rogów grzbietowych rdzenia kręgowego oraz utratę komórek, aksonów i mieliny w zwoju korzenia grzbietowego (DRG) pacjentów z długotrwałym PHN; zmiany histopatologiczne ograniczały się do jednego zwoju na pacjenta. U pacjentów bez bólu obserwowano także utratę aksonów i mieliny w korzeniach czuciowych i nerwach. U niektórych pacjentów widoczny był przedłużony proces zapalny o podłożu komórkowym.

Biopsja skóry u pacjentów z PHN wykazała znaczną redukcję zakończeń włókien małego kalibru, bardziej widoczną w naskórku niż w skórze właściwej. Unerwienie dotkniętych obszarów wykazuje dużą zmienność u pacjentów i nie jest skorelowane z intensywnością bólu ani stopniem allodynii.

Na poziomie molekularnym wykazano zwiększoną ekspresję wrażliwych na napięcie kanałów Na+, zmiany w kanałach K+ i wzrost potencjału receptora przejściowego waniloidu 1 (TRPV1). Modyfikacje te zmieniają próg generowania potencjałów czynnościowych na zakończeniach nerwowych i mogą generować potencjały czynnościowe w miejscu uszkodzenia wzdłuż włókna lub na poziomie DRG. Postuluje się także utratę hamujących interneuronów GABAergicznych w rogach grzbietowych i hamowanie zstępujące.

W badaniu badającym korelację między wynikami neurofizjologicznymi a objawami u pacjentów z neuralgią oczną popółpaścową (PHN) Truini i wsp. wykazali, że zmniejszenie amplitudy laserowych potencjałów wywołanych (LEP) w wyniku zmniejszenia włókien Aδ i C koreluje z intensywność ciągłego bólu. Z kolei nieprawidłowości w odruchu mrugania, który ocenia włókna Aβ, korelują z bólem napadowym. Zmiany neurofizjologiczne nie korelowały z obecnością allodynii.

Klinicznie pacjenci mogą odczuwać ból samoistny, głównie palący, głęboki i tępy, ból napadowy oraz allodynię na bodźce mechaniczne i/lub termiczne. Niektórzy pacjenci zgłaszają nieznośny świąd (9). Różne objawy przedmiotowe i podmiotowe u pacjentów z PHN sugerują spektrum mechanizmów:

1. Uczulenie obwodowe spowodowane „drażliwymi nocyceptorami”, klinicznie charakteryzujące się bólem samoistnym i wywołanym (allodynią) oraz kilkoma negatywnymi objawami w ocenie; b) Częściowa utrata mieliny i/lub włókien nerwowych ze spontanicznym bólem, allodynią i obszarami deficytu czucia; c) Odaferentacja z bólem samoistnym, ciężkie ubytki czucia bez allodynii.

   We wszystkich przypadkach występuje uczulenie neuronów drugiego rzędu na skutek nadmiaru impulsów doprowadzających, modyfikacji łączności włókien Aβ lub utraty impulsów doprowadzających (deaferentacja). W przypadku rozległych obszarów deficytu czucia może istnieć zgodność z obrazami histologicznymi rozległego zaniku rogów grzbietowych, który obejmuje także somy neuronów drugiego rzędu z deaferentacją neuronu trzeciego rzędu.

   Leczenie neuralgii popółpaścowej (PHN) Terapia PHN obejmuje miejscowe i/lub ogólnoustrojowe metody farmakologiczne, które dają ograniczoną satysfakcję, pomimo niedawnych prób ukierunkowania terapii na podstawie rozważań fenotypowych. Ponieważ ból jest często słabo kontrolowany za pomocą leczenia farmakologicznego, w leczeniu PHN zaproponowano różne techniki neuromodulacji interwencyjnej, począwszy od podejść bardziej peryferyjnych (blokady znieczulające i kortykosteroidowe na nerwie obwodowym lub przykręgowym, techniki modulacji częstotliwością radiową lub krioanalgezja) po te obejmujące zwoje nerwowe. (wstrzyknięcia środków znieczulających i kortykosteroidów, modulacja pulsacyjną częstotliwością radiową, uszkodzenie o częstotliwości radiowej) lub na poziomie rdzenia kręgowego (neurostymulacja rdzenia kręgowego, podawanie leków do kręgosłupa). W literaturze często opisuje się przypadki kliniczne lub serie przypadków.

   Biorąc pod uwagę częstą lokalizację bólu PHN na poziomie tułowia, trudność w uzyskaniu optymalnego pokrycia parestezją obszaru bólowego oraz zajęcie ograniczonego obszaru jednego lub kilku korzeni nerwowych, stymulacja zwoju korzenia grzbietowego (DRG) okazała się interesująca opcja w leczeniu przypadków mniej podatnych na terapie farmakologiczne i mniej inwazyjne techniki leczenia bólu. Na plakacie zaprezentowanym na pierwszym europejskim kongresie INS Pajuelo i in. opisali serię przypadków 22 pacjentów leczonych stymulacją DRG z powodu PHN, uzyskując zachęcające wyniki.

   Biorąc pod uwagę różnorodne objawy kliniczne PHN i leżące u ich podstaw mechanizmy patogenetyczne, pozostaje wyjaśnić, które typy pacjentów z PHN z większym prawdopodobieństwem odniosą korzyść ze stymulacji DRG i jak zidentyfikować zwoje, które mają być leczone neurostymulacją.

   • u wybranych pacjentów, po ocenie klinicznej potwierdzającej poopryszczkowe podłoże dolegliwości bólowych, brak reakcji na leki miejscowe i ogólnoustrojowe oraz po określeniu dermatomowego obszaru neuropatii, zaproponowana zostanie możliwość wszczepienia neurostymulacji zwojowej. Obejmuje to wstępną fazę prób z możliwością ostatecznej implantacji, podobnie jak w powszechnej praktyce klinicznej poza protokołami eksperymentalnymi.

   Faza próbna polega na wszczepieniu elektrody zwojowej (lub elektrod w przypadku wielu dermatomów) połączonej z przedłużeniem pozaskórnym i połączonym z zewnętrznym generatorem impulsów (EPG). W fazie próbnej oceniany będzie postęp kliniczny i odpowiedź pacjenta.

   Na zakończenie fazy próbnej, w przypadku pozytywnej odpowiedzi pacjenta, ostateczna implantacja nastąpi poprzez umieszczenie wewnętrznego generatora impulsów (IPG) w drodze chirurgii podskórnej w miejscu wybranym przez operatora. Decyzja o ostatecznej implantacji zostanie podjęta po konsultacji z pacjentem, zgodnie z powszechną praktyką kliniczną, bez określenia dokładnych parametrów oceny, aby uniknąć ograniczenia możliwości implantacji dla pacjentów decydujących się na udział w protokole w porównaniu z pacjentami normalnie leczonymi (prawo do równej opieki).

   T0 - Wizyta rejestracyjna

   Po podpisaniu przez pacjenta formularza zgody zostaną wykonane następujące badania:

   • Średni minimalny i maksymalny ból z ostatniego miesiąca według skali NRS (0-10). Międzynarodowa skala oceny natężenia bólu

   • DN4 (Ból neuropatyczny 4) w zatwierdzonej wersji włoskiej. Pozycje DN4 są oceniane na podstawie odpowiedzi tak (1 punkt) / nie (0 punktów). Prowadzi to do zakresu punktacji 0–10, jeśli uwzględnione zostaną objawy (zakres 0–7 punktów), a także oznaki (zakres 0–3 punkty).
   • SF12 (krótki kwestionariusz zdrowia) w zatwierdzonej wersji włoskiej; SF-12 to samoopisowy miernik wyniku, oceniający wpływ zdrowia na codzienne życie jednostki. Jest często używany jako miernik jakości życia
   • EQ5 (Euro QOL 5) w zatwierdzonej wersji włoskiej. EQ-5D jest instrumentem oceniającym ogólną jakość życia rozwiniętą w Europie

   W badaniu klinicznym, zgodnie z najnowszymi wytycznymi (14) dotyczącymi stratyfikacji poprzez ocenę profilu sensorycznego pacjentów z bólem neuropatycznym, zostaną zidentyfikowane trzy kategorie (skupiska) pacjentów:

   • „utrata czucia”: sygnał utraty małych i dużych włókien, wcześniej definiowany jako objawy odwodnienia lub niedoczulicy.
   • „przeczulica termiczna”: oznaka przeważnie zachowanych włókien o dużej średnicy i reakcja hiperalgetyczna na ciepło i zimno (wcześniej opisywana jako „podrażniony nocyceptor”).
   • „przeczulica mechaniczna”: utrata wrażliwości na ciepło i zimno z powodu niewielkich niedoborów włókien związanych z uciskiem i przeczulicą bólową ukłucia.

   Pod koniec tej początkowej fazy, w zależności od praktyki klinicznej ośrodka rejestrującego, pacjentowi zostanie zaproponowana blokada znieczulająca lub pulsacyjna neuromodulacja zwojów w celu oceny odpowiedzi pacjenta. W przypadku pozytywnej odpowiedzi klinicznej, wskazującej na krótkotrwałą redukcję bólu lub satysfakcję pacjenta (dodatni wynik testu, ale nieskuteczna terapia), pacjentowi zostanie zaproponowana implantacja elektrody zwojowej.

   T1: Wszczepienie elektrody zwojowej (faza próbna) Podczas fazy próbnej, jeśli obszar dermatomowy pacjenta nie został wcześniej zmapowany przy użyciu technik blokowych i częstotliwości radiowej, zostanie oceniony poziom lub poziomy zgodności podczas stymulacji sensorycznej i umiejscowienia elektrody zwojowej. Ostatecznym umiejscowieniem będzie takie, w którym elektroda lub elektrody będą w stanie wywołać „parestezję” w bolesnym obszarze pacjenta. W przypadku braku możliwości uzyskania pełnego pokrycia (zanotowanie przyczyn braku i oszacowanie procentowego pokrycia) elektroda zwojowa zostanie umieszczona w możliwie najlepszym położeniu. Jeżeli konieczne będzie umieszczenie cewników elektrod powyżej i poniżej metameru (tzw. „pasowanie”), pacjent zostanie uznany za osobę, która porzuciła leczenie.

   T2: Ocena fazy próbnej po 1 miesiącu • Średni minimalny i maksymalny ból w ostatnim miesiącu przy użyciu skali NRS (0-10);

   • DN4 (ból neuropatyczny) w zwalidowanej wersji włoskiej;

   • SF12 (krótki kwestionariusz zdrowia) w zatwierdzonej wersji włoskiej;

   • EQ5 (Euro QOL 5) w zatwierdzonej wersji włoskiej;

   • PGIC (Globalna zmiana wrażenia pacjenta) z 7 pozycjami. T3: Ocena kliniczna po 6 miesiącach (główny punkt końcowy)

   Po 6 miesiącach pacjenci, u których wykonano ostateczną implantację, zostaną poddani następującym badaniom przez lekarzy biorących udział w badaniu:

   • Średni ból minimalny i maksymalny z ostatniego miesiąca według skali NRS (0-10);

   • DN4 (ból neuropatyczny) w zwalidowanej wersji włoskiej;
   • SF12 (krótki kwestionariusz zdrowia) w zatwierdzonej wersji włoskiej;
   • EQ5 (Euro QOL 5) w zatwierdzonej wersji włoskiej;
   • PGIC (Globalna zmiana wrażenia pacjenta) z 7 pozycjami. .

   T4: Ocena kliniczna po 12 miesiącach:

   Po 12 miesiącach pacjenci, u których wykonano ostateczną implantację, zostaną poddani następującym badaniom przez lekarzy uczestniczących w badaniu:

   • Średni ból minimalny i maksymalny z ostatniego miesiąca w skali NRS (0-10);
   • DN4 (ból neuropatyczny) w zwalidowanej wersji włoskiej;
   • SF12 (krótki kwestionariusz zdrowia) w zatwierdzonej wersji włoskiej;
   • EQ5 (Euro QOL 5) w zatwierdzonej wersji włoskiej;
   • PGIC (Globalna zmiana wrażenia pacjenta) z 7 pozycjami. Pacjent zostanie również poddany ponownej ocenie przez lekarza, który przeprowadził ocenę wstępną, w celu określenia zmian w odpowiedzi na obiektywne badanie (próba nakłucia szpilką, ciepło, zimno, dotyk). W przypadku usunięcia systemu pomiędzy 6. a 12. miesiącem odnotowuje się przyczyny usunięcia (utrata skuteczności, nietolerancja itp.).