Стимуляция дорсального корешкового ганглия при постгерпетической нейропатии (DRGs)

В период манифестации ветряной оспы вирус ветряной оспы (ВВЗ) локализуется в ганглиях дорсальных корешков или черепных нервов и остается латентным до тех пор, пока не сможет реактивироваться в условиях сниженного иммунитета, например пожилого возраста или некоторых заболеваний. Контроль инфекции связан с клеточным иммунитетом, который имеет тенденцию снижаться с возрастом, но может периодически стимулироваться воздействием ветряной оспы или молчаливой реактивацией.

Эпидемиологические исследования показывают, что опоясывающий герпес поражает 5,23 случая на 1000 человек в год, при этом в 13,7% случаев через три месяца появляются признаки постгерпетической невралгии (ПГН). У лиц старше 80 лет процент PHN возрастает до 80%. ПГН — весьма трудно поддающийся лечению болевой синдром с разнообразными проявлениями у пациентов.

Во время реактивации вирус перемещается по центральным и периферическим дендритам первого нейрона, достигая кожи, где образует везикулы, обычно поражающие дерматом, но иногда и несколько. Посмертные гистологические исследования показали атрофию дорсальных рогов спинного мозга и потерю клеток, аксонов и миелина в ганглиях дорсальных корешков (ДРГ) пациентов с длительно сохраняющейся ПГН; гистопатологические изменения были ограничены одним ганглием на пациента. Потеря аксонов и миелина в чувствительных корешках и нервах также наблюдалась у пациентов без боли. У некоторых пациентов был очевиден длительный клеточно-опосредованный воспалительный процесс.

Биопсия кожи у пациентов с ПГН продемонстрировала значительное уменьшение окончаний волокон малого калибра, более выраженное в эпидермисе, чем в дерме. Иннервация пораженных участков сильно варьирует у разных пациентов и не коррелирует с интенсивностью боли или степенью аллодинии.

На молекулярном уровне были продемонстрированы повышенная экспрессия потенциал-чувствительных Na+-каналов, изменения в K+-каналах и увеличение временного рецепторного потенциала ваниллоида 1 (TRPV1). Эти модификации изменяют порог генерации потенциалов действия на нервных окончаниях и могут генерировать потенциалы действия в месте повреждения вдоль волокна или на уровне DRG. Также постулируется потеря тормозных ГАМКергических интернейронов в задних рогах и нисходящее торможение.

В исследовании, изучавшем корреляцию между нейрофизиологическими тестами и симптомами у пациентов с офтальмопостгерпетической невралгией (ПГН), Труини и его коллеги продемонстрировали, что снижение амплитуды вызванных лазером потенциалов (LEP) из-за уменьшения волокон Aδ и C коррелирует с интенсивность постоянной боли. С другой стороны, нарушения мигательного рефлекса, оценивающего волокна Aβ, коррелировали с приступообразной болью. Нейрофизиологические изменения не коррелировали с наличием аллодинии.

Клинически пациенты могут испытывать спонтанную боль, преимущественно жгучую, глубокую и тупую, приступообразную, а также аллодинию на механические и/или термические раздражители. Некоторые пациенты сообщают о невыносимом зуде (9). Различные проявления признаков и симптомов у пациентов с ПГН предполагают целый спектр механизмов:

1. Периферическая сенсибилизация, вызванная «раздражительными ноцицепторами», клинически характеризующаяся спонтанной и вызванной болью (аллодинией) и небольшим количеством отрицательных признаков при оценке; б) частичная потеря миелина и/или нервных волокон со спонтанной болью, аллодинией и участками сенсорного дефицита; в) Деафферентация со спонтанной болью, выраженный сенсорный дефицит без аллодинии.

   Во всех случаях имеет место сенсибилизация нейронов второго порядка вследствие избытка афферентной импульсации, изменения связности Аβ-волокон или потери афферентной импульсации (деафферентации). В случаях обширных участков сенсорного дефицита может иметь место соответствие с гистологической картиной распространенной атрофии задних рогов, включающей также сомы нейронов второго порядка с деафферентацией нейрона третьего порядка.

   Лечение постгерпетической невралгии (ПГН) Терапия ПГН включает местные и/или системные фармакологические подходы, эффективность которых ограничена, несмотря на недавние попытки таргетной терапии, основанной на фенотипических соображениях. Поскольку боль часто плохо контролируется фармакологическим лечением, для лечения ПГН были предложены различные методы интервенционной нейромодуляции, начиная от более периферических подходов (анестетические и кортикостероидные блокады периферических нервов или паравертебрально, методы радиочастотной модуляции или криоаналгезии) до методов, вовлекающих ганглии. (инъекции анестетиков и кортикостероидов, импульсная радиочастотная модуляция, радиочастотное поражение) или на уровне спинного мозга (нейростимуляция спинного мозга, спинальное введение препаратов). В литературе часто сообщается о клинических случаях или сериях случаев.

   Учитывая частую локализацию боли при ПГН на уровне туловища, сложность достижения оптимального парестезического охвата области боли и поражение ограниченной территории одного или нескольких нервных корешков, стимуляция дорсальных корешковых ганглиев (DRG) оказалась эффективным методом лечения. интересный вариант лечения случаев, менее поддающихся фармакологической терапии и менее инвазивным методам обезболивания. На плакате, представленном на первом европейском конгрессе INS, Пахуэло и др. сообщили о серии случаев из 22 пациентов, получавших стимуляцию DRG по поводу ПГН, с обнадеживающими результатами.

   Учитывая разнообразные клинические проявления ПГН и лежащие в их основе патогенетические механизмы, еще предстоит выяснить, какие типы пациентов с ПГН с большей вероятностью получат пользу от стимуляции DRG и как идентифицировать ганглии, подлежащие лечению нейростимуляцией.

   • Отобранным пациентам после клинической оценки, подтверждающей постгерпетическое происхождение болезненного состояния, отсутствие реакции на местные и системные препараты, а также после определения дерматомной области нейропатии, будет предложен вариант имплантации нейростимуляции ганглиев. Это включает в себя предварительную фазу испытаний с возможностью окончательной имплантации, что аналогично обычной клинической практике вне экспериментальных протоколов.

   Фаза испытания включает в себя имплантацию ганглиозного электрода (или электродов в случае нескольких дерматомов), подключенного к внекожному удлинителю и подключенного к внешнему генератору импульсов (EPG). На этапе исследования будут оцениваться клинический прогресс и реакция пациента.

   По завершении фазы испытаний, в случае положительного ответа пациента, окончательная имплантация будет продолжена путем установки внутреннего генератора импульсов (IPG) посредством подкожной хирургии в месте, выбранном оператором. Решение об окончательной имплантации будет принято после консультации с пациентом, в соответствии с общепринятой клинической практикой, без указания точных параметров оценки, чтобы избежать ограничения возможностей имплантации для пациентов, решивших участвовать в протоколе, по сравнению с теми, кто обычно лечится (право на справедливый уход).

   T0 — Визит для регистрации

   После подписания пациентом формы согласия ему будут проведены следующие анализы:

   • Средняя минимальная и максимальная боль за последний месяц по международной шкале NRS (0-10) для оценки интенсивности боли.

   • DN4 (Нейропатическая боль 4) в утвержденной итальянской версии; Пункты DN4 оцениваются на основе ответа «да» (1 балл) / «нет» (0 баллов). Это приводит к диапазону баллов от 0 до 10, когда включены как симптомы (диапазон 0–7 баллов), так и признаки (диапазон 0–3 балла).
   • SF12 (краткая форма анкеты о состоянии здоровья) в утвержденной итальянской версии; SF-12 — это показатель результатов, оцениваемый самим человеком и оценивающий влияние здоровья на повседневную жизнь человека. Его часто используют в качестве показателя качества жизни.
   • EQ5 (Euro QOL 5) в утвержденной итальянской версии. EQ-5D — это инструмент для оценки общего качества жизни, разработанный в Европе.

   При клиническом обследовании в соответствии с новейшими рекомендациями (14) по стратификации посредством оценки сенсорного профиля пациентов с нейропатической болью будут выделены три категории (кластера) пациентов:

   • «сенсорная потеря»: сигнал потери мелких и крупных волокон, ранее определяемый как симптомы деафферентации или гипестезии.
   • «термическая гипералгезия»: признак преимущественно сохраненных волокон большого диаметра и гипералгетической реакции на тепло и холод (ранее описываемый как «раздраженный ноцицептор»).
   • «механическая гипералгезия»: потеря чувствительности к теплу и холоду из-за небольшого дефицита клетчатки, связанного с гипералгезией при надавливании и уколах.

   В конце этой начальной фазы, в зависимости от клинической практики регистрирующего центра, пациенту будет предложена либо анестезиологическая блокада, либо импульсная нейромодуляция ганглиев для оценки реакции пациента. В случае клинически положительного ответа, указывающего на кратковременное уменьшение боли или удовлетворенность пациента (положительный тест, но неэффективная терапия), пациентам будет предложена имплантация ганглиозных электродов.

   T1: Имплантация ганглиозного электрода (испытательная фаза). На этапе испытания, если область дерматомы пациента ранее не была картирована с использованием блочных и радиочастотных методов, будет оцениваться уровень или уровни соответствия во время сенсорной стимуляции и размещения ганглиозного электрода. Окончательное размещение будет таким, при котором электрод или электроды способны вызывать «парестезию» во всей болезненной области пациента. В случае, если невозможно добиться полного охвата (с учетом причин такого отсутствия и оценки процентного покрытия), ганглиозный электрод размещают в наилучшем возможном положении. Если необходимо расположить электродные катетеры выше и ниже метамера (так называемый «пояс»), пациента будут считать выбывшим из исследования.

   T2: Оценка фазы исследования через 1 месяц • Средняя минимальная и максимальная боль за последний месяц по шкале NRS (0–10);

   • DN4 (невропатическая боль) в утвержденной итальянской версии;

   • SF12 (краткая форма анкеты о состоянии здоровья) в утвержденной итальянской версии;

   • EQ5 (Euro QOL 5) в утвержденной итальянской версии;

   • PGIC (Общее изменение впечатления пациента) из 7 пунктов. Т3: Клиническая оценка через 6 месяцев (первичная конечная точка)

   Через 6 месяцев пациентам, перенесшим окончательную имплантацию, врачи, участвующие в исследовании, проведут следующие тесты:

   • Средняя минимальная и максимальная боль за последний месяц по шкале NRS (0-10);

   • DN4 (нейропатическая боль) в валидированной итальянской версии;
   • SF12 (краткая форма анкеты о состоянии здоровья) в утвержденной итальянской версии;
   • EQ5 (Euro QOL 5) в утвержденной итальянской версии;
   • PGIC (изменение общего впечатления пациента) с 7 пунктами. .

   Т4: Клиническая оценка через 12 месяцев:

   Через 12 месяцев пациентам, перенесшим окончательную имплантацию, врачи, участвующие в исследовании, проведут следующие тесты:

   • Средняя минимальная и максимальная боль за последний месяц по шкале NRS (0-10);
   • DN4 (нейропатическая боль) в валидированной итальянской версии;
   • SF12 (краткая форма анкеты о состоянии здоровья) в утвержденной итальянской версии;
   • EQ5 (Euro QOL 5) в утвержденной итальянской версии;
   • PGIC (изменение общего впечатления пациента) с 7 пунктами. Пациент также будет повторно осмотрен врачом, который проводил первоначальную оценку, чтобы определить изменения в ответ на объективное обследование (прик-тест, тепло, холод, прикосновение). В случае удаления системы между 6 и 12 месяцами будут зафиксированы причины удаления (потеря эффективности, непереносимость и т. д.).