Dorsalis gyökér ganglion stimuláció posztherpetikus neuropátiában (DRGs)

A varicella megnyilvánulása során a varicella-zoster vírus (VZV) a háti gyökerek ganglionjaiban vagy a koponyaidegekben lokalizálódik, és addig látens marad, amíg vissza nem tud aktiválódni csökkent immunitás esetén, például időskor vagy bizonyos betegségek esetén. A fertőzések kontrollja a sejt által közvetített immunitáshoz kapcsolódik, amely hajlamos az életkorral csökkenni, de időnként serkenthető bárányhimlőnek való kitettség vagy csendes reaktiváció.

Epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a herpes zoster 5,23 esetet érint 1000 fő/év, és 13,7%-uk mutat posztherpetikus neuralgia (PHN) jeleit három hónap elteltével. A 80 év feletti egyéneknél a PHN százalékos aránya 80%-ra emelkedik. A PHN egy nagyon nehezen kezelhető fájdalmas szindróma, amelynek különböző megnyilvánulásai vannak a betegeknél.

A reaktiváció során a vírus az első neuron központi és perifériás dendritjei mentén halad, elérve a bőrt, ahol hólyagokat okoz, amelyek általában egy dermatómát érintenek, de néha egynél többet is. A posztmortem szövettani vizsgálatok a gerincvelő hátsó szarvának sorvadását, valamint a sejtek, axonok és a mielin elvesztését mutatták ki hosszan tartó PHN-ben szenvedő betegek dorzális gyökér ganglionjában (DRG); a kórszövettani elváltozások betegenként egyetlen ganglionra korlátozódtak. Az axonok és a mielin elvesztése a szenzoros gyökerekben és az idegekben fájdalommentes betegeknél is jelentkezett. Egyes betegeknél elhúzódó sejt-mediált gyulladásos folyamat volt nyilvánvaló.

A PHN betegek bőrbiopsziája a kis kaliberű rostok terminálisainak jelentős csökkenését mutatta ki, ami nyilvánvalóbb volt az epidermisben, mint a dermisben. Az érintett területek beidegzése nagy eltéréseket mutat a betegek között, és nincs összefüggésben a fájdalom intenzitásával vagy az allodynia mértékével.

Molekuláris szinten kimutatták a feszültségérzékeny Na+ csatornák fokozott expresszióját, a K+ csatornák elváltozásait és a tranziens receptorpotenciál vanilloid 1 (TRPV1) növekedését. Ezek a módosítások megváltoztatják az akciós potenciálok kialakulásának küszöbét az idegvégződéseknél, és akciós potenciálokat generálhatnak a sérülés helyén a rost mentén vagy a DRG szintjén. Feltételezhető a gátló GABAerg interneuronok elvesztése is a hátsó szarvakban, és csökkenő gátlás.

Egy tanulmányban, amely a neurofiziológiai tesztek és a tünetek közötti összefüggést vizsgálta szemészeti posztherpetikus neuralgiában (PHN) szenvedő betegeknél, Truini és munkatársai kimutatták, hogy a lézerrel kiváltott potenciálok (LEP) amplitúdójának csökkenése az Aδ és C rostok csökkenése miatt korrelált a a folyamatos fájdalom intenzitása. Másrészt az Aβ rostokat értékelő pislogási reflex rendellenességei a paroxizmális fájdalommal korrelálnak. A neurofiziológiai változások nem korreláltak az allodynia jelenlétével.

Klinikailag a betegek spontán fájdalmat tapasztalhatnak, túlnyomórészt égető, mély és tompa, paroxizmális fájdalmat, valamint allodyniát a mechanikai és/vagy termikus ingerekre. Egyes betegek elviselhetetlen viszketésről számolnak be (9). A PHN-ben szenvedő betegek jeleinek és tüneteinek különféle megnyilvánulásai a mechanizmusok spektrumára utalnak:

1. Perifériás szenzibilizáció az "irritábilis nociceptorok" miatt, amelyet klinikailag spontán és kiváltott fájdalom (allodynia) és kevés negatív jel az értékelés során jellemez; b) A myelin és/vagy az idegrostok részleges elvesztése spontán fájdalommal, allodyniával és szenzoros hiányos területekkel; c) Deafferentáció spontán fájdalommal, súlyos érzékszervi hiányosságok allodynia nélkül.

   Minden esetben előfordul a másodrendű neuronok szenzibilizációja az afferens impulzusok túlsúlya, az Aβ rostok összekapcsolódásának módosulása vagy az afferens impulzusok elvesztése (deafferentáció) miatt. Kiterjedt szenzoros deficiencia esetén a hátszarv kiterjedt sorvadásáról szóló szövettani képekkel lehet egyezést találni, amelyek a másodrendű neuronok szómáit is magukban foglalják a harmadrendű neuron deafferentációjával.

   A posztherpetikus neuralgia (PHN) kezelése A PHN terápiája helyi és/vagy szisztémás farmakológiai megközelítéseket foglal magában, korlátozott elégedettséggel, annak ellenére, hogy a közelmúltban a fenotípusos megfontolások alapján célzott terápiákat próbáltak elérni. Mivel a fájdalmat gyakran rosszul szabályozza a gyógyszeres kezelés, a PHN kezelésére különféle intervenciós neuromodulációs technikákat javasoltak, a perifériásabb megközelítésektől (érzéstelenítő és kortikoszteroid blokkok a perifériás idegen vagy a paravertebralison, rádiófrekvenciás modulációs technikák vagy krioanalgézia) a ganglionokat érintő technikákig. (érzéstelenítő és kortikoszteroid injekció, pulzáló rádiófrekvenciás moduláció, rádiófrekvenciás elváltozás) vagy gerincvelői szinten (gerincvelői neurostimuláció, gyógyszerek gerincvelése). A szakirodalom gyakran számol be klinikai esetekről vagy esetsorozatokról.

   Tekintettel a PHN-fájdalom gyakori lokalizációjára a törzs szintjén, a fájdalomterület optimális paresztéziás lefedettségének elérésének nehézségeire, valamint egy vagy néhány ideggyök korlátozott területére való tekintettel, a dorsalis gyökér ganglion (DRG) stimulációja jelent meg. érdekes lehetőség a gyógyszeres terápiákra és a kevésbé invazív fájdalomcsillapítási technikákra kevésbé reagáló esetek kezelésében. Az első európai INS kongresszuson bemutatott poszteren Pajuelo et al. biztató eredményekkel számoltak be egy 22, PHN miatt DRG-stimulációval kezelt betegből álló esetsorozatról.

   Figyelembe véve a PHN változatos klinikai megjelenését és a mögöttes patogenetikai mechanizmusokat, még tisztázni kell, hogy a PHN-betegek mely típusai részesülnek nagyobb valószínűséggel a DRG-stimulációból, és hogyan lehet azonosítani a neurostimulációval kezelendő ganglion(ok)at.

   • a kiválasztott betegeknél a fájdalmas állapot posztherpetikus eredetét, a helyi és szisztémás gyógyszeres kezelésre nem reagáló klinikai értékelést, valamint a neuropathia dermatomális területének meghatározását követően javaslatot tesznek ganglion neurostimulációs beültetésre. Ez egy előzetes vizsgálati szakaszt foglal magában, amely a végleges beültetés lehetőségével jár, hasonlóan a kísérleti protokollokon kívüli általános klinikai gyakorlathoz.

   A próbafázis egy ganglionelektróda (vagy több dermatóma esetén elektródák) beültetéséből áll, amely egy extracutan extenzióhoz kapcsolódik, és egy külső impulzusgenerátorhoz (EPG) kapcsolódik. A vizsgálati szakaszban értékelik a beteg klinikai előrehaladását és válaszát.

   A vizsgálati szakasz végén, a páciens pozitív válasza esetén a végleges beültetés egy belső impulzusgenerátor (IPG) elhelyezésével történik szubkután műtéten keresztül, a kezelő által választott helyen. A végleges beültetésről szóló döntés a pácienssel egyeztetve, az általános klinikai gyakorlatot követve, pontos értékelési paraméterek megadása nélkül történik, hogy elkerülhető legyen a protokollban való részvétel mellett döntő betegek beültetési lehetőségei a normál kezelésben részesülőkhöz képest (a méltányos ellátáshoz való jog).

   T0 - Beiratkozási látogatás

   Miután a beteg aláírta a beleegyező nyilatkozatot, a következő vizsgálatokat végzik el:

   • Átlagos minimális és maximális fájdalom az elmúlt hónapban az NRS skála segítségével (0-10) Nemzetközi skála a fájdalom intenzitásának értékelésére

   • DN4 (Neuropatikus fájdalom 4) a validált olasz változatban; A DN4 tételeit igen (1 pont) / nem (0 pont) válasz alapján értékelik. Ez 0-10 ponthoz vezet, ha a tüneteket (0-7 pont) és a jeleket (0-3 pont) is figyelembe veszik.
   • SF12 (rövidített egészségügyi kérdőív) az érvényesített olasz változatban; Az SF-12 egy saját bevallású eredménymérő, amely felméri az egészségnek az egyén mindennapi életére gyakorolt ​​hatását. Gyakran használják az életminőség mérésére
   • EQ5 (Euro QOL 5) az érvényesített olasz verzióban. Az EQ-5D egy olyan műszer, amely az Európában kifejlesztett általános életminőséget értékeli

   A klinikai vizsgálat során a neuropátiás fájdalomban szenvedő betegek szenzoros profiljának értékelésén keresztül történő rétegződésre vonatkozó legújabb irányelvekkel (14) összhangban a betegek három kategóriáját (klaszterét) azonosítják:

   • „érzékelési veszteség”: a kis és nagy rostok elvesztésének jelzése, amelyet korábban deafferentációs vagy hypoesthesia tünetként határoztak meg.
   • "termikus hiperalgézia": túlnyomórészt megőrzött, nagy átmérőjű rostok, valamint a hőre és a hidegre adott hiperalgéziás reakció jele (korábban "irritált nociceptornak" nevezték).
   • "mechanikus hiperalgézia": a nyomással és tűszúrásos hiperalgéziával összefüggő kis rostok hiánya miatti hő- és hidegérzékenység elvesztése.

   Ennek a kezdeti fázisnak a végén, a beiratkozó központ klinikai gyakorlatától függően, a betegnek érzéstelenítő blokkot vagy pulzáló ganglion neuromodulációt ajánlanak fel a páciens válaszának felmérésére. Klinikailag pozitív válasz esetén, amely rövid távú fájdalomcsillapítást vagy betegelégedettséget jelez (pozitív teszt, de hatástalan terápia), a betegek ganglionelektróda beültetést ajánlanak fel.

   T1: Ganglion elektróda beültetés (próbafázis) A próbafázis során, ha a páciens dermatomális területét előzőleg blokk- és rádiófrekvenciás technikákkal nem térképezték fel, a szenzoros stimuláció során a megfelelés szintjét vagy szintjeit, valamint a ganglionelektróda elhelyezését értékelik. A végleges elhelyezés az lesz, ahol az elektróda vagy elektródák "paresztéziát" képesek létrehozni a páciens fájdalmas területén. Abban az esetben, ha a teljes lefedettség nem érhető el (a hiány okainak feljegyzése és a százalékos lefedettség becslése), a ganglionelektróda a lehető legjobb pozícióba kerül. Ha az elektródakatétereket a metamer felett és alatt kell elhelyezni (ún. „öv”), a beteg kiesőnek minősül.

   T2: Az 1 hónapos próbafázis értékelése • Az utolsó hónap átlagos minimális és maximális fájdalma az NRS skála alapján (0-10);

   • DN4 (neuropathic fájdalom) a validált olasz változatban;

   • SF12 (rövidített egészségügyi kérdőív) a validált olasz változatban;

   • EQ5 (Euro QOL 5) az érvényesített olasz változatban;

   • PGIC (Patient Global Impression Change) 7 tétellel. T3: Klinikai értékelés 6 hónapos korban (elsődleges végpont)

   A 6 hónapos korban a végleges beültetésen átesett betegeknél a vizsgálatban részt vevő orvosok a következő vizsgálatokat végzik:

   • Átlagos minimális és maximális fájdalom az elmúlt hónapban az NRS skála alapján (0-10);

   • DN4 (neuropathic fájdalom) a validált olasz változatban;
   • SF12 (rövidített egészségügyi kérdőív) az érvényesített olasz változatban;
   • EQ5 (Euro QOL 5) az érvényesített olasz változatban;
   • PGIC (Patient Global Impression Change) 7 tétellel. .

   T4: Klinikai értékelés 12 hónapos korban:

   A 12 hónapos korban a végleges beültetésen átesett betegeknél a vizsgálatban részt vevő orvosok a következő vizsgálatokat végzik:

   • Átlagos minimális és maximális fájdalom az elmúlt hónapban az NRS skála alapján (0-10);
   • DN4 (neuropathic fájdalom) a validált olasz változatban;
   • SF12 (rövidített egészségügyi kérdőív) az érvényesített olasz változatban;
   • EQ5 (Euro QOL 5) az érvényesített olasz változatban;
   • PGIC (Patient Global Impression Change) 7 tétellel. A kezdeti értékelést végző orvos is újra felméri a pácienst, hogy meghatározza az objektív vizsgálat (tűszúrási teszt, meleg, hideg, érintés) hatására bekövetkezett változásokat. A 6. és 12. hónap közötti rendszereltávolítás esetén az eltávolítás okai (hatékonyság elvesztése, intolerancia stb.) rögzítésre kerülnek.