Dorsal Root Ganglion Stimulering ved postherpetisk neuropati (DRGs)

Under manifestationen af ​​skoldkopper lokaliseres varicella-zoster-virussen (VZV) i ganglierne af dorsale rødder eller kranienerver og forbliver latent, indtil den kan reaktiveres under tilstande med nedsat immunitet, såsom alderdom eller visse sygdomme. Infektionskontrol er forbundet med cellemedieret immunitet, som har en tendens til at falde med alderen, men som periodisk kan stimuleres ved eksponering for skoldkopper eller stille reaktiveringer.

Epidemiologiske undersøgelser viser, at herpes zoster rammer 5,23 tilfælde pr. 1000 personer/år, hvor 13,7% viser tegn på postherpetisk neuralgi (PHN) efter tre måneder. Hos personer over 80 år stiger PHN-procenten til 80%. PHN er et meget udfordrende smertefuldt syndrom med forskellige manifestationer hos patienter.

Under reaktivering bevæger virussen sig langs de centrale og perifere dendritter af den første neuron og når huden, hvor den forårsager vesikler, som normalt påvirker et dermatom, men nogle gange mere end én. Post-mortem histologiske undersøgelser har vist atrofi af de dorsale horn i rygmarven og tab af celler, axoner og myelin i dorsale rodganglion (DRG) hos patienter med langvarig PHN; histopatologiske ændringer var begrænset til en enkelt ganglion pr. patient. Tabet af axoner og myelin i sensoriske rødder og nerver var også til stede hos patienter uden smerte. Hos nogle patienter var en langvarig cellemedieret inflammatorisk proces tydelig.

Hudbiopsi hos PHN-patienter viste en signifikant reduktion i terminaler af fibre af lille kaliber, mere tydeligt i epidermis end i dermis. Innerveringen af ​​berørte områder viser stor variation blandt patienter og er ikke korreleret med smerteintensitet eller graden af ​​allodyni.

På molekylært niveau er øget ekspression af spændingsfølsomme Na+-kanaler, ændringer i K+-kanaler og en stigning i transient receptorpotentiale vanilloid 1 (TRPV1) blevet påvist. Disse modifikationer ændrer tærsklen for generering af aktionspotentialer ved nerveterminalerne og kan generere aktionspotentialer på skadestedet langs fiberen eller på niveau med DRG. Der er også et postuleret tab af hæmmende GABAerge interneuroner i de dorsale horn og faldende hæmning.

I en undersøgelse, der undersøgte sammenhængen mellem neurofysiologiske tests og symptomer hos patienter med oftalmisk postherpetisk neuralgi (PHN), viste Truini og kolleger, at reduktionen i laser-fremkaldte potentialer (LEP) amplitude, på grund af faldet i Aδ og C fibre, korrelerede med intensiteten af ​​vedvarende smerte. På den anden side var abnormiteter i blinkrefleksen, som vurderer Aβ-fibre, korreleret med paroxysmal smerte. Neurofysiologiske ændringer korrelerede ikke med tilstedeværelsen af ​​allodyni.

Klinisk kan patienter opleve spontan smerte, overvejende brændende, dyb og mat, paroxysmal smerte og allodyni til mekaniske og/eller termiske stimuli. Nogle patienter rapporterer uudholdelig kløe (9). De forskellige manifestationer af tegn og symptomer hos patienter med PHN antyder et spektrum af mekanismer:

1. Perifer sensibilisering på grund af "irritable nociceptorer", klinisk karakteriseret ved spontan og fremkaldt smerte (allodyni) og få negative tegn ved evaluering; b) Delvis tab af myelin og/eller nervefibre med spontan smerte, allodyni og områder med sensorisk underskud; c) Deafferentation med spontane smerter, alvorlige sensoriske underskud uden allodyni.

   I alle tilfælde er der sensibilisering af andenordens neuroner på grund af et overskud af afferente impulser, modifikation af forbindelsen mellem Aβ-fibre eller tab af afferente impulser (afferente impulser). I tilfælde af omfattende områder med sensorisk underskud kan der være en overensstemmelse med histologiske billeder af udbredt atrofi af dorsale horn, som også involverer somas af andenordens neuroner med deafferentering af tredjeordens neuron.

   Behandling af postherpetisk neuralgi (PHN) Behandlingen af ​​PHN involverer topiske og/eller systemiske farmakologiske tilgange med begrænset tilfredshed på trods af nylige forsøg på at målrette terapier baseret på fænotypiske overvejelser. Da smerte ofte er dårligt kontrolleret af farmakologisk behandling, er forskellige interventionelle neuromodulationsteknikker blevet foreslået til PHN-behandling, lige fra mere perifere tilgange (bedøvelsesmidler og kortikosteroidblokke på den perifere nerve eller paravertebrale, radiofrekvensmodulationsteknikker eller kryoanalgesi) til dem, der involverer ganglion (anæstetika og kortikosteroidinjektion, pulseret radiofrekvensmodulation, radiofrekvenslæsion) eller på rygmarvsniveau (rygmarvsneurostimulering, spinal administration af lægemidler). Litteraturen rapporterer ofte om kliniske tilfælde eller case-serier.

   På grund af den hyppige lokalisering af PHN-smerter på kropsniveau, vanskeligheden ved at opnå optimal paræstesidækning af smerteområdet og involveringen af ​​et begrænset territorium til en eller nogle få nerverødder, har dorsale rodgangliestimulering (DRG) vist sig som en interessant mulighed for behandling af tilfælde, der er mindre lydhøre over for farmakologiske terapier og mindre invasive smertebehandlingsteknikker. I en plakat præsenteret på den første europæiske INS-kongres, Pajuelo et al. rapporterede en case-serie på 22 patienter behandlet med DRG-stimulering for PHN med opmuntrende resultater.

   I betragtning af de forskellige kliniske præsentationer af PHN og de underliggende patogenetiske mekanismer, er det stadig at blive afklaret, hvilke typer af PHN-patienter der er mere tilbøjelige til at drage fordel af DRG-stimulering, og hvordan man identificerer ganglion(erne), der skal behandles med neurostimulering.

   • de udvalgte patienter, efter en klinisk evaluering, der bekræfter den postherpetiske oprindelse af den smertefulde tilstand, manglende respons på topisk og systemisk medicin, og efter at have defineret det dermatomale område af neuropati, vil muligheden for at gennemgå ganglion neurostimuleringsimplantation blive foreslået. Dette involverer en foreløbig forsøgsfase med potentiale for endelig implantation, svarende til almindelig klinisk praksis uden for eksperimentelle protokoller.

   Forsøgsfasen involverer implantation af en ganglieelektrode (eller elektroder i tilfælde af flere dermatomer) forbundet til en ekstrakutan forlængelse og forbundet med en ekstern pulsgenerator (EPG). Under forsøgsfasen vil patientens kliniske fremskridt og respons blive evalueret.

   Ved afslutningen af ​​forsøgsfasen, i tilfælde af et positivt svar fra patienten, vil den endelige implantation fortsætte gennem placeringen af ​​en intern pulsgenerator (IPG) via subkutan kirurgi på et sted valgt af operatøren. Beslutningen om endelig implantation vil blive truffet i samråd med patienten, i overensstemmelse med almindelig klinisk praksis, uden at specificere præcise evalueringsparametre for at undgå at begrænse implantationsmulighederne for patienter, der beslutter sig for at deltage i protokollen sammenlignet med dem, der normalt behandles (ret til rimelig pleje).

   T0 - Indskrivningsbesøg

   Efter at patienten har underskrevet samtykkeerklæringen, vil følgende tests blive administreret:

   • Gennemsnitlige minimums- og maksimumssmerter for den sidste måned ved hjælp af NRS-skalaen (0-10) International skala til at evaluere smerteintensiteten

   • DN4 (Neuropatisk smerte 4) i den validerede italienske version; Elementerne i DN4 bedømmes baseret på et ja (1 point)/nej (0 point) svar. Dette fører til et scoreområde på 0-10, når symptomerne (spændvidde 0-7 point) samt tegnene (spændvidde 0-3 point) er inkluderet.
   • SF12 (short form health questionnaire) i den validerede italienske version; SF-12 er et selvrapporteret resultatmål, der vurderer virkningen af ​​sundhed på et individs hverdag. Det bruges ofte som et livskvalitetsmål
   • EQ5 (Euro QOL 5) i den validerede italienske version. EQ-5D er et instrument, der evaluerer den generiske livskvalitet udviklet i Europa

   Ved klinisk undersøgelse, i overensstemmelse med de seneste retningslinjer (14) for stratificering gennem evaluering af den sensoriske profil af patienter med neuropatisk smerte, vil tre kategorier (klynger) af patienter blive identificeret:

   • "sensorisk tab": et signal om tab af små og store fibre, tidligere defineret som deafferentation eller hypoæstesisymptomer.
   • "termisk hyperalgesi": et tegn på overvejende bevarede fibre med stor diameter og hyperalgetisk reaktion på varme og kulde (tidligere beskrevet som "irriteret nociceptor").
   • "mekanisk hyperalgesi": tab af følsomhed over for varme og kulde på grund af små fibermangel forbundet med tryk og nålestikshyperalgesi.

   Ved afslutningen af ​​denne indledende fase vil patienten, afhængigt af indskrivningscentrets kliniske praksis, blive tilbudt enten en anæstetisk blokering eller pulseret ganglion neuromodulation for at vurdere patientens respons. I tilfælde af et klinisk positivt respons, der indikerer kortvarig smertereduktion eller patienttilfredshed (positiv test men ineffektiv terapi), vil patienter blive tilbudt ganglieelektrodeimplantation.

   T1: Ganglieelektrodeimplantation (forsøgsfase) Under forsøgsfasen, hvis patientens dermatomale område ikke tidligere er blevet kortlagt ved hjælp af blok- og radiofrekvensteknikker, vil niveauet eller niveauerne af korrespondance under sensorisk stimulation og placeringen af ​​ganglieelektroden blive evalueret. Den endelige placering vil være en, hvor elektroden eller elektroderne er i stand til at generere "paræstesi" i hele patientens smertefulde område. I tilfælde af at det ikke er muligt at opnå fuldstændig dækning (bemærk årsagerne til en sådan mangel og estimering af den procentvise dækning), vil ganglieelektroden blive placeret i den bedst mulige position. Hvis det er nødvendigt at placere elektrodekatetrene over og under metameren (såkaldt "belting"), vil patienten blive betragtet som en drop-out.

   T2: Evaluering af forsøgsfasen efter 1 måned • Gennemsnitlig minimums- og maksimumssmerter for den sidste måned ved brug af NRS-skalaen (0-10);

   • DN4 (neuropatisk smerte) i den validerede italienske version;

   • SF12 (short form health questionnaire) i den validerede italienske version;

   • EQ5 (Euro QOL 5) i den validerede italienske version;

   • PGIC (Patient Global Impression Change) med 7 genstande. T3: Klinisk evaluering efter 6 måneder (primært endepunkt)

   Efter 6 måneder vil patienter, der har gennemgået definitiv implantation, blive administreret følgende tests af de læger, der deltager i undersøgelsen:

   • Gennemsnitlige minimums- og maksimumssmerter for den sidste måned ved brug af NRS-skalaen (0-10);

   • DN4 (neuropatisk smerte) i den validerede italienske version;
   • SF12 (short form health questionnaire) i den validerede italienske version;
   • EQ5 (Euro QOL 5) i den validerede italienske version;
   • PGIC (Patient Global Impression Change) med 7 genstande. .

   T4: Klinisk evaluering efter 12 måneder:

   Efter 12 måneder vil patienter, der har gennemgået definitiv implantation, blive administreret følgende tests af de læger, der deltager i undersøgelsen:

   • Gennemsnitlig minimums- og maksimumssmerter for den sidste måned ved brug af NRS-skalaen (0-10);
   • DN4 (neuropatisk smerte) i den validerede italienske version;
   • SF12 (short form health questionnaire) i den validerede italienske version;
   • EQ5 (Euro QOL 5) i den validerede italienske version;
   • PGIC (Patient Global Impression Change) med 7 genstande. Patienten vil også blive revurderet af den læge, der udførte den indledende evaluering for at bestemme ændringer som reaktion på den objektive undersøgelse (nålestik-test, varme, kulde, berøring). I tilfælde af fjernelse af systemet mellem 6. og 12. måned, vil årsagerne til fjernelse (tab af effekt, intolerance osv.) blive registreret.