地中海饮食结合体力活动干预对 NAFLD 和炎症参数的影响。 (NAFLD-POS5)

背景技术慢性肝病是发病和死亡的主要原因之一。 肝病死亡率的增加与 NAFLD 患病率的增加有关。 “脂肪肝”一词是 NAFLD 的标志，是指肝细胞中脂肪沉积超过 5%，且与饮酒、病毒感染或吸毒无关。 肝脂肪变性是所有以 NAFLD 为特征的肝脏改变，特别是炎症和纤维化的独立危险因素。

NAFLD 的比例往往会随着 BMI、年龄、代谢性疾病（如血脂异常、2 型糖尿病）的存在而增加。

以下因素参与 NAFLD 的发生和进展：

• 胰岛素抵抗
• 全身炎症；
• 肠-肝途径
• 肠道微生物群。 在缺乏官方批准的治疗 NAFLD 的药物疗法的情况下，指南建议采取基于生活方式的干预措施，包括饮食的定量和定性干预以及增加体育锻炼。 饮食可以通过减少肝脏脂肪量和胰岛素抵抗来改善 NAFLD，而运动则可以促进体重减轻并改善肝功能。

限制饮食中的热量摄入、减少饮酒和减少精加工食品的摄入已被证明是 NAFLD 管理中最重要的因素。

关于地中海饮食，虽然有研究证明其在改善 NAFLD 方面的有效性，但目前还没有出版物研究哪种地中海饮食模式在常量营养素含量方面最适合 NAFLD。 地中海饮食中，碳水化合物主要由富含纤维、低血糖指数或低血糖负荷的食物供给，而脂质主要由富含单不饱和脂肪酸（主要是橄榄油）和多不饱和脂肪酸（主要是干果）的食物供给。 、鱼和蔬菜）。 目前尚不清楚地中海饮食中碳水化合物和脂质比例的变化是否会对 NAFLD 和 NASH 的发展产生有利或不利的影响。

研究表明，体育锻炼可以减少肝脏脂肪量，这种变化与体重和心肺功能的变化有关。

最近的研究表明，肠道微生物群的变化可能代表了预防或治疗 NAFLD 的新策略。

最近的一项前瞻性研究发现，NAFLD 与肠易激综合征 (IBS) 的风险增加 20% 相关，IBS 是一种以腹痛和腹胀、频繁腹泻或长期便秘为特征的疾病，通常呈周期性交替。

由于 NAFLD 和 IBS 的循环促炎细胞因子水平发生变化，增加了 (TNF)-α、白细胞介素 (IL)-6 和减少了 IL-10、肠道屏障的改变以及肠道蠕动的改变，因此不能排除这种改善NFLD 或恶化可能会影响 IBS 的改善或恶化。

与肥胖相关的炎症反过来可能在胃肠道疾病的发展中发挥重要作用。 这是一种涉及整个有机体的低强度慢性状态。 肥胖与组织中炎症细胞因子的增加有关，这些细胞因子会激活免疫反应，改变细胞代谢途径。 慢性低强度炎症和代谢激素浓度的变化，以及腹腔内脂肪组织的分布和肠道微生物群细菌群的变化，是胃肠道疾病发生的主要因素。 通过肠道屏障的改变而精确发展的病理学。 在评估肠道屏障的完整性时，重要的是要考虑连蛋白（zonulin），这是一种能够调节紧密连接功能的胃肠道肽。

血清连蛋白水平已被证明与粘膜屏障损伤程度相关。 细胞和/或 TJ 损伤会影响正常的漏肠功能。 I-FABP 是存在于上皮细胞中的胞质蛋白，负责脂肪酸的运输，在膜完整性丧失后释放到循环中，并在尿液中消除，是肠道上皮水平损伤的非侵入性标志物。

屏障功能的改变有利于细菌及其产物的进入。 已发现脂多糖 (LPS) 会影响屏障功能。 在生理条件下，LPS 无法穿过完整的上皮，但在上皮完整性降低的情况下，它能够穿过胃肠道屏障。

色氨酸是人体必需的氨基酸，被共生细菌分解代谢成各种衍生物，被肠道吸收并通过尿液排出。 其中两种化合物，吲哚和粪臭素，目前分别用于诊断小肠和结肠的菌群失调。

临床研究设计 这项研究针对同时患有肥胖症（BMI > 30.0）和 NAFLD（通过 FLI（脂肪肝指数）和/或 Fibroscan 诊断的患者）进行，将是一项双臂干预研究，包括营养和增加体育锻炼。 符合纳入标准的入组患者将被随机分配到两个研究组之一，并被要求遵循基于人体测量特征的个性化饮食，并遵循其组中常量营养素的百分比。 所有患者都将被要求遵循低热量饮食，热量仅为等热量饮食的 3/4。 为患者制定的锻炼计划对于每个人来说都是相同的。 在建立了患者招募（是否存在肥胖和 NAFLD）、低热量饮食类型（等热量饮食的 3/4）和体育锻炼类型的共同标准后，患者将被纳入并随机分配到两个干预组。 第1组采用低热量饮食，符合地中海饮食标准，常量营养素的比例如下：碳水化合物占总热量的50%，脂质占30%，蛋白质占20%；第 2 组采用低热量饮食，符合地中海饮食标准，常量营养素的比例如下：碳水化合物占总热量的 30%，脂质占 50%，蛋白质占 20%。

演习将被结构化和组织。 有效的处方包括在频率、强度、时间、类型、运动量和进展方面系统设计和个性化的锻炼计划。

频率。 身体活动（步行）将在城市路线上进行户外活动，每周 3 次，不连续，持续 12 周。

强度。 运动强度（最大心率的 50/75%） 类型。 运动类型为中等有氧运动，速度为5至10公里/小时。

时间。 持续 60 分钟的外出治疗将持续 3 个月，除了 V0（筛选访视）外，还计划另外 3 次访视（V1-V2-V3）。

服用药物不稳定的肥胖症（BMI > 30.0）和 NAFLD 患者将被视为潜在的入组资格。

在 V0 时，潜在可入组的患者将接受：

• 既往史；
• Fibroscan，评估肝脏脂肪变性程度；
• 人体测量特征调查
• 生物阻抗检查；
• DEXA 身体成分评估
• 将加速度计交付给患者，供未来 7 天借用。
• 完成 IPAQ-SF 和体育史。 如果符合纳入标准，入组患者将被邀请返回 V1，7 天后收到饮食计划，并被要求填写两份评估胃肠道症状、肠易激综合症 - 严重程度评分系统 (IBS-SSS) 的调查问卷，专门针对 IBS 症状，以及胃肠道症状评定量表 (GSRS)，该量表更普遍地评估胃肠道症状。 患者还将被要求填写早间-晚间问卷 (MEQ-SA)。 在干预期之前、期间和之后将使用布里斯托尔量表评估肠道特征。

在 V1 阶段，患者还将通过静脉穿刺采集血样。 他们将被要求携带两份粪便样本，用于评估肠道微生物群、粪便连蛋白和粪便代谢组。 您还将被要求携带两份尿液样本。 每次就诊时都会要求粪便和尿液样本 (V1-V2-V3) 将使用 DNA 宏条形码和宏转录组学方法进行微生物组表征。 将使用细菌 16S rRNA 的 V5-V6 高变区（MiSeq-Illumina 平台）进行 DNA 元条形码分析。 在 DNA 元条形码分析中发现重要的样本将进行元密码组学分析（NextSeq 500 平台 - Illumina）。 将使用生物信息学管道分析宏基因组和元密码组数据。

将对粪便和尿液样本进行代谢组学检查。 屏障肽测定：将使用市售的 ELISA 方法对粪便和血清连蛋白以及血清中的 I-FABP、DAO 和循环 LPS 进行测定。

尿液中吲哚和粪臭素的含量：吲哚采用比色分析法定量，粪臭素采用色谱法荧光检测法对清晨采集的尿液进行测定。 当尿吲哚和粪臭素值超过正常阈值时，它们分别表现出发酵性（在小肠中）和腐败性（在结肠中）生态失调。

在 V1 期间，患者还将获得一份胃肠道症状日记，以供下次就诊以及后续就诊时填写。

此外还将有：

• 肌肉力量测量测试：HandGripp测试；
• 测量身体性能的测试：SPPB；
• 动平衡测试：（TGUG、Time Get Up and Go测试）
• 2公里步行测试。
• 坐姿和伸展测试 最后，将进行四份问卷来评估焦虑、抑郁和压力水平。 具体来说，包括医院焦虑和抑郁量表 (HADS) 和感知压力量表 (PSS)、Rotter 控制点量表 (Q_LOC) 和延迟满足量表 (DGI)。

患者将在 45 天 (V2) 和 90 天 (V3) 后被召回。

在这些访问期间，他们将受到：

• 通过静脉穿刺采血；
• GSRS 调查问卷；
• IBS-SSS 问卷；
• 人体测量特征检测；
• 生物阻抗测试

仅在 V3 中，患者还将经历：

• 完成HADS问卷（医院焦虑和抑郁量表）；
• 完成PSS（感知压力量表）调查问卷；
• 完成罗特控制源量表 (Q_LOC) 调查问卷
• 完成延迟满足量表（DGI）调查问卷。
• 测量肌肉力量的测试 HandGripp Test；
• 测量身体性能的测试：SPPB；
• 动平衡测试：（TGUG、Time Get Up and Go测试）
• 2公里步行测试。
• 坐姿和伸展测试 V1-V2-V3 检查时采集的血液样本将用于常规血化参数和营养、代谢和心血管风险参数（血糖、胰岛素糖化血红蛋白、甘油三酯、总胆固醇、HDL 和 LDL 胆固醇）的剂量、转氨酶（AST 和 ALT）、γGT、肌酐血症、尿素血症、血细胞计数、铁蛋白、25-OH-维生素 D、钙血症、IGF-I、TSH、FT3、FT4、proBNP）。 根据结果​​，将根据人体测量（BMI、腹围）和血液化学（甘油三酯和γGT）参数计算胰岛素抵抗程度（HOMA指数）和肝脂肪变性程度FLI（脂肪肝指数）。）和肝纤维化（FIB-4）。

主要脂肪因子（瘦素、脂联素、RBP-4、抵抗素、内脂素、凯莫瑞）、主要肝生长因子（HGF、胎球蛋白-A、FGF21、FGF19、PAI-1）、主要促炎细胞因子（高敏 C 反应性）蛋白质、IL-6、IL-8 和 TNF-α）和抗炎细胞因子（IL-4）也将被测量。