Vliv středomořské stravy v kombinaci s intervencí fyzické aktivity na NAFLD a parametry zánětu. (NAFLD-POS5)

STAV TECHNIKY Chronická onemocnění jater patří mezi hlavní příčiny morbidity a mortality. Zvyšující se úmrtnost na onemocnění jater byla spojena se zvyšující se prevalencí NAFLD. Výraz "ztučnělá jaterní choroba" je charakteristickým znakem NAFLD a odkazuje na ukládání tuku v jaterních buňkách větší než 5 %, které nesouvisí s příjmem alkoholu, virovými infekcemi nebo užíváním drog. Jaterní steatóza je nezávislým rizikovým faktorem pro všechny jaterní změny, které charakterizují NAFLD, a zejména zánět a fibrózu.

Procento NAFLD má tendenci se zvyšovat se zvyšujícím se BMI, věkem, přítomností metabolických onemocnění, jako je dyslipidémie, diabetes 2. typu.

Na nástupu a progresi NAFLD se podílejí následující:

• rezistence na inzulín
• generalizovaný zánět;
• střevo-játra dráhy
• střevní mikrobiota. Vzhledem k absenci oficiálně schválených farmakologických terapií pro léčbu NAFLD doporučují směrnice intervence založené na životním stylu, a to jak z kvantitativního, tak kvalitativního hlediska ve stravě a zvýšeném fyzickém cvičení. Dieta může zlepšit NAFLD snížením množství jaterního tuku a inzulínové rezistence, zatímco cvičení podporuje hubnutí a zlepšuje funkci jater.

Omezení příjmu kalorií ve stravě, snížení spotřeby alkoholu a snížení spotřeby vysoce zpracovaných potravin se ukázalo být nejdůležitějším faktorem v řízení NAFLD.

Co se týče středomořské stravy, ačkoli existují studie prokazující její účinnost při zlepšování NAFLD, neexistují žádné publikace, které by zkoumaly, který model středomořské stravy je pro NAFLD nejlepší s ohledem na obsah makroživin. Ve středomořské stravě jsou sacharidy dodávány především potravinami bohatými na vlákninu a s nízkým glykemickým indexem nebo nízkou glykemickou zátěží, zatímco lipidy jsou dodávány především potravinami bohatými na mononenasycené mastné kyseliny (hlavně olivový olej) a polynenasycené mastné kyseliny (hlavně sušené ovoce ryby a zelenina). Není známo, zda odchylky v podílu sacharidů a lipidů, které charakterizují středomořskou stravu, mohou příznivě či nepříznivě ovlivnit vývoj NAFLD a NASH.

Bylo prokázáno, že fyzické cvičení snižuje množství jaterního tuku a tato změna je spojena se změnami tělesné hmotnosti a kardiorespirační kapacity.

Nedávné studie naznačují, že změny ve střevní mikrobiotě mohou představovat novou strategii prevence nebo léčby NAFLD.

Nedávná prospektivní studie zjistila, že NAFLD je spojeno s 20% zvýšeným rizikem rozvoje syndromu dráždivého tračníku (IBS), onemocnění charakterizovaného bolestí břicha a nadýmáním, častým průjmem nebo dlouhotrvající zácpou, často střídající se periodicky.

Protože NAFLD a IBS sdílejí změny v cirkulujících hladinách prozánětlivých cytokinů, zvýšený (TNF)-α, interleukin (IL)-6 a snížený IL-10, změny ve střevní bariéře a změny ve střevní motilitě, nelze vyloučit toto zlepšení nebo zhoršení NFLD by mohlo ovlivnit zlepšení nebo zhoršení IBS.

Záněty spojené s obezitou mohou zase hrát významnou roli ve vývoji gastrointestinálních poruch. Jde o chronický stav nízké intenzity, který postihuje celý organismus. Obezita souvisí se zvýšením zánětlivých cytokinů v tkáních, které aktivují imunitní reakce a mění buněčné metabolické dráhy. Chronický zánět nízké intenzity a kolísání koncentrace metabolických hormonů spolu s distribucí tukové tkáně v dutině břišní a změnami v bakteriálních populacích střevní mikroflóry představují hlavní faktory podílející se na rozvoji gastrointestinálních onemocnění. Patologie, které se vyvíjejí právě prostřednictvím změn střevní bariéry. Při hodnocení integrity střevní bariéry je důležité vzít v úvahu zoulin, GI peptid schopný modulovat funkčnost těsných spojení.

Bylo prokázáno, že hladiny zoulinu v séru korelují s rozsahem poškození slizniční bariéry. Poškození buněk a/nebo TJ může ovlivnit správnou funkci netěsných střev. I-FABP jsou cytosolové proteiny přítomné v epiteliálních buňkách odpovědných za transport mastných kyselin a jsou uvolňovány do oběhu po ztrátě integrity membrány a eliminovány močí a představují neinvazivní marker poškození na úrovni epitelu střeva.

Změny bariérové ​​funkce mohou podporovat vstup bakterií a jejich produktů. Bylo zjištěno, že lipopolysacharid (LPS) ovlivňuje bariérovou funkci. Za fyziologických podmínek není LPS schopen procházet neporušeným epitelem, ale v přítomnosti snížené integrity epitelu je schopen procházet gastrointestinální bariérou.

Tryptofan, esenciální aminokyselina pro člověka, je katabolizován komenzálními bakteriemi na různé deriváty, které jsou absorbovány střevem a vyloučeny močí. Dvě z těchto sloučenin, indol a skatol, se v současnosti používají k diagnostice dysbiózy tenkého střeva a tlustého střeva.

NÁVRH KLINICKÉ STUDIE Studie prováděná na pacientech s obezitou (BMI > 30,0) a NAFLD (diagnostikovaná pomocí FLI (index tukových jater) a/nebo Fibroscan bude dvouramenná intervenční studie s nutričními hodnotami a zvýšeným fyzickým cvičením. Zařazení pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení, budou náhodně rozděleni do jednoho ze dvou ramen studie a budou požádáni, aby dodržovali personalizovanou dietu založenou na antropometrických charakteristikách podle procenta makroživin v jejich rameni. Všichni pacienti budou požádáni, aby dodržovali nízkokalorickou dietu se ¾ kalorií izokalorické diety. Cvičební program podávaný pacientům bude pro všechny stejný. Po stanovení společných kritérií pro nábor pacientů (přítomnost obezity a NAFLD), typu nízkokalorické diety (3/4 izokalorické diety) a typu fyzického cvičení budou pacienti zařazeni a náhodně rozděleni do dvou intervenčních ramen. Rameno 1 zahrnuje nízkokalorickou dietu splňující kritéria středomořské stravy s následujícím procentem makroživin: sacharidy 50 % celkových kalorií, lipidy 30 %, bílkoviny 20 %; Ram 2 zahrnuje nízkokalorickou dietu splňující kritéria středomořské diety s následujícím procentem makroživin: sacharidy 30 % celkových kalorií, lipidy 50 %, bílkoviny 20 %.

Cvičení bude strukturováno a organizováno. Efektivní předpis zahrnuje cvičební program, který je systematicky navržen a personalizován z hlediska frekvence, intenzity, času, typu, objemu a progrese.

Frekvence. Pohybová aktivita (chůze) bude prováděna venku na městské trase 3x týdně ve dnech, které nejdou po sobě, po dobu 12 týdnů.

Intenzita. Intenzita cvičení (50/75 % max. HR) Typ. Typ cvičení je mírný aerobní s rychlostí v rozmezí 5 až 10 km/h.

Čas. Vycházka v délce 60 minut Ošetření bude trvat 3 měsíce a kromě V0 (Screening Visit) jsou plánovány další 3 návštěvy (V1-V2-V3).

Pacienti s obezitou (BMI > 30,0) a NAFLD, kteří trvale neužívají léky, budou považováni za potenciálně způsobilé pro zařazení.

Při V0 potenciálně zapsaní pacienti podstoupí:

• Anamnéza;
• Fibroscan k posouzení stupně steatózy jater;
• Přehled antropometrických charakteristik
• Bioimpedanční vyšetření;
• Hodnocení tělesného složení DEXA
• Dodání akcelerometru pacientovi, zapůjčení k použití na dalších 7 dní.
• Dokončení IPAQ-SF a historie sportu. Pokud jsou kritéria pro zařazení splněna, zařazení pacienti budou vyzváni, aby se vrátili na V1, po 7 dnech, aby obdrželi dietní plán, a budou požádáni o vyplnění dvou dotazníků hodnotících gastrointestinální symptomy, Syndrom dráždivého tračníku – systém hodnocení závažnosti (IBS-SSS). , specifické pro symptomy IBS a Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), která hodnotí gastrointestinální symptomy obecněji. Pacienti budou také požádáni o vyplnění dotazníku Morningness-Eveningness Questionnaire (MEQ-SA). Střevní charakteristiky budou hodnoceny pomocí Bristolovy škály před, během a po období intervence.

Ve V1 pacienti také podstoupí vzorek krve pomocí venepunkce. Budou požádáni, aby přinesli dva vzorky stolice pro hodnocení střevní mikrobioty, fekálního zoulinu a fekálního metabolomu. Budete také požádáni, abyste přinesli dva vzorky moči. Vzorky stolice a moči budou požadovány pro každou návštěvu (V1-V2-V3). Charakterizace mikrobiomu bude provedena pomocí přístupu metabarcodingu a metatranskriptomiky DNA. Analýza metabarkódování DNA bude provedena pomocí V5-V6 hypervariabilních oblastí 16S rRNA pro bakterie (platforma MiSeq-Illumina). Vzorky shledané jako významné při analýze metabarkódování DNA budou podrobeny metatrakryptomické analýze (platforma NextSeq 500 - Illumina). Metagenomická a metatrakryptomická data budou analyzována pomocí bioinformatických potrubí.

Metabolomické vyšetření bude provedeno na vzorcích stolice a moči. Bariérový peptidový test: testy fekálního a sérového Zonulinu, jakož i I-FABP, DAO a cirkulujícího LPS v séru budou prováděny pomocí komerčně dostupných metod ELISA.

Dávkování indolu a skatolu v moči: indol se dávkuje kolorimetrickou analytickou metodou, zatímco skatol se stanovuje chromatografickou metodou s fluorometrickou detekcí v moči odebrané časně ráno. Když hodnoty indolu a skatolu v moči překročí normální práh, vyjadřují fermentativní (v tenkém střevě) a hnilobnou (v tlustém střevě) dysbiózu.

Během V1 dostanou pacienti také deník příznaků GI, který budou vyplňovat do příští návštěvy a také pro další návštěvy.

Navíc tam bude:

• Test měření svalové síly: HandGripp test;
• Test pro měření fyzické výkonnosti: SPPB;
• Test dynamické rovnováhy: (TGUG, test Time Get Up and Go)
• Zkouška chůze na 2 km.
• Test sezení a dosahu Nakonec budou zadány čtyři dotazníky k posouzení úrovně úzkosti, deprese a stresu. Konkrétně škála nemocniční úzkosti a deprese (HADS) a škála vnímaného stresu (PSS), škála Rotter Locus of Control (Q_LOC) a inventář zpožděného uspokojení (DGI).

Pacienti budou odvoláni po 45 dnech (V2) a 90 dnech (V3).

Během těchto návštěv budou vystaveni:

• odběr krve venepunkcí;
• dotazník GSRS;
• IBS-SSS dotazník;
• Detekce antropometrických charakteristik;
• Bioimpedanční test

V samotné V3 pacienti také podstoupí:

• Vyplnění dotazníku HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale);
• Vyplnění dotazníku PSS (Perceived Stress Scale);
• Vyplnění dotazníku Rotter's locus of control scale (Q_LOC).
• Vyplnění dotazníku Delaying Gratification Inventory (DGI).
• Test pro měření svalové síly HandGripp Test;
• Test pro měření fyzické výkonnosti: SPPB;
• Test dynamické rovnováhy: (TGUG, test Time Get Up and Go)
• Test chůze na 2 km.
• Test Sit and Reach Vzorek krve odebraný při vyšetřeních V1-V2-V3 bude použit pro dávkování rutinních hematochemických parametrů a nutričních, metabolických a kardiovaskulárních rizikových parametrů (glykémie, inzulín glykovaný hemoglobin, triglyceridy, celkový cholesterol, HDL a LDL cholesterol , transaminázy (AST a ALT), γGT, kreatininémie, uricinémie, krevní obraz, feritin, 25-OH-vitamín D, kalcémie, IGF-I, TSH, FT3, FT4, proBNP). Na základě výsledků bude na základě antropometrických (BMI, obvod břicha) a hematochemických (triglyceridy a γGT) parametrů vypočítán stupeň inzulinové rezistence (index HOMA) a stupeň jaterní steatózy FLI, (index ztučnělých jater). a jaterní fibróza (FIB-4).

Hlavní adipokiny (leptin, adiponcetin, RBP-4, resistin, visfatin, chemerin), hlavní jaterní růstové faktory (HGF, Fetuin-A, FGF21, FGF19, PAI-1), hlavní prozánětlivé cytokiny (vysoce citlivé C-reaktivní protein, IL-6, IL-8 a TNF-a) a protizánětlivé cytokiny (IL-4) budou také měřeny.