Influência de uma dieta mediterrânea combinada com uma intervenção de atividade física na DHGNA e nos parâmetros de inflamação. (NAFLD-POS5)

FUNDAMENTOS As doenças hepáticas crônicas estão entre as principais causas de morbidade e mortalidade. O aumento da mortalidade por doença hepática tem sido associado ao aumento da prevalência de DHGNA. O termo "doença hepática gordurosa" é a marca registrada da DHGNA e refere-se a um depósito de gordura nas células do fígado superior a 5% que não está relacionado à ingestão de álcool, infecções virais ou uso de drogas. A esteatose hepática é um fator de risco independente para todas as alterações hepáticas que caracterizam a DHGNA e, em particular, inflamação e fibrose.

A porcentagem de DHGNA tende a aumentar com o aumento do IMC, Idade, Presença de doenças metabólicas como dislipidemia, diabetes tipo 2.

Os seguintes estão envolvidos no início e progressão da DHGNA:

• resistência a insulina
• inflamação generalizada;
• vias intestino-fígado
• microbiota intestinal. Na ausência de terapias farmacológicas oficialmente aprovadas para o tratamento da DHGNA, as diretrizes recomendam intervenções baseadas no estilo de vida, tanto em termos quantitativos como qualitativos, na dieta e no aumento do exercício físico. A dieta pode melhorar a DHGNA, reduzindo a quantidade de gordura no fígado e a resistência à insulina, enquanto o exercício promove a perda de peso e melhora a função hepática.

Limitar a ingestão de calorias nas dietas, reduzir o consumo de álcool e reduzir o consumo de alimentos altamente processados ​​provaram ser o fator mais importante no tratamento da DHGNA.

Em relação à dieta mediterrânica, embora existam estudos que demonstrem a sua eficácia na melhoria da DHGNA, não existem publicações que tenham examinado qual o melhor modelo de dieta mediterrânica para a DHGNA no que diz respeito ao conteúdo de macronutrientes. Na dieta mediterrânica, os hidratos de carbono são fornecidos principalmente por alimentos ricos em fibras e com baixo índice glicémico ou baixa carga glicémica, enquanto os lípidos são fornecidos principalmente por alimentos ricos em ácidos gordos monoinsaturados (principalmente azeite) e ácidos gordos poliinsaturados (principalmente frutos secos). , peixes e vegetais). Não se sabe se as variações na proporção de carboidratos e lipídios, que caracterizam a dieta mediterrânea, podem influenciar favorável ou desfavoravelmente o desenvolvimento de DHGNA e EHNA.

Foi demonstrado que o exercício físico reduz a quantidade de gordura hepática e esta alteração está associada a alterações no peso corporal e na capacidade cardiorrespiratória.

Estudos recentes sugerem que alterações na microbiota intestinal podem representar uma nova estratégia para prevenir ou tratar a DHGNA.

Um estudo prospectivo recente observou que a DHGNA está associada a um risco 20% aumentado de desenvolver síndrome do intestino irritável (SII), uma doença caracterizada por dor abdominal e distensão abdominal, diarreia frequente ou constipação prolongada, muitas vezes alternando periodicamente.

Como a DHGNA e a SII compartilham alterações nos níveis circulantes de citocinas pró-inflamatórias, aumento de (TNF)-α, interleucina (IL)-6 e diminuição de IL-10, alterações na barreira intestinal e alterações na motilidade intestinal, não se pode excluir essa melhora ou o agravamento da NFLD pode influenciar a melhoria ou o agravamento da SII.

A inflamação associada à obesidade pode, por sua vez, desempenhar um papel significativo no desenvolvimento de distúrbios gastrointestinais. É um estado crônico de baixa intensidade que envolve todo o organismo. A obesidade está relacionada ao aumento de citocinas inflamatórias nos tecidos que ativam as respostas imunes, alterando as vias metabólicas celulares. A inflamação crônica de baixa intensidade e a variação na concentração de hormônios metabólicos, juntamente com a distribuição do tecido adiposo na cavidade abdominal e alterações nas populações bacterianas da microbiota intestinal, representam os principais fatores envolvidos no desenvolvimento de doenças gastrointestinais. Patologias que se desenvolvem justamente por alterações da barreira intestinal. Ao avaliar a integridade da barreira intestinal, é importante considerar a zonulina, um peptídeo GI capaz de modular a funcionalidade das junções oclusivas.

Foi demonstrado que os níveis séricos de zonulina se correlacionam com a extensão dos danos à barreira mucosa. Danos celulares e/ou TJ podem afetar o funcionamento adequado do intestino permeável. Os I-FABPs são proteínas citosólicas presentes nas células epiteliais responsáveis ​​pelo transporte de ácidos graxos e são liberadas na circulação após a perda da integridade da membrana e eliminadas na urina e representam um marcador não invasivo de danos no nível epitelial intestinal.

Alterações na função de barreira podem favorecer a entrada de bactérias e seus produtos. Descobriu-se que o lipopolissacarídeo (LPS) influencia a função de barreira. Sob condições fisiológicas, o LPS é incapaz de atravessar o epitélio intacto, mas na presença de integridade epitelial reduzida é capaz de atravessar a barreira gastrointestinal.

O triptofano, um aminoácido essencial para o ser humano, é catabolizado pelas bactérias comensais em diversos derivados, que são absorvidos pelo intestino e eliminados na urina. Dois desses compostos, indol e escatol, são atualmente usados ​​para diagnosticar disbiose do intestino delgado e do cólon, respectivamente.

DESENHO DE ESTUDO CLÍNICO O estudo, realizado em pacientes com obesidade (IMC> 30,0) e DHGNA (diagnosticada por FLI (índice de fígado gorduroso) e/ou Fibroscan, será um estudo intervencionista de dois braços, com nutrição e aumento de exercício físico. Os pacientes inscritos, que atenderem aos critérios de inclusão, serão designados aleatoriamente para um dos dois braços do estudo e serão solicitados a seguir uma dieta personalizada com base nas características antropométricas, seguindo o percentual de macronutrientes em seu braço. Todos os pacientes serão solicitados a seguir uma dieta hipocalórica, com ¾ das calorias de uma dieta isocalórica. O programa de exercícios administrado aos pacientes será o mesmo para todos. Tendo estabelecido critérios comuns para recrutamento de pacientes (presença de obesidade e DHGNA), tipo de dieta hipocalórica (3/4 de uma dieta isocalórica) e tipo de exercício físico, os pacientes serão inscritos e designados aleatoriamente para os dois braços de intervenção. O braço 1 envolve uma dieta hipocalórica, atendendo aos critérios da dieta mediterrânea, com a seguinte porcentagem de macronutrientes: carboidratos 50% do total de calorias, lipídios 30%, proteínas 20%; O braço 2 envolve uma dieta hipocalórica, atendendo aos critérios da dieta mediterrânea, com a seguinte porcentagem de macronutrientes: carboidratos 30% do total de calorias, lipídios 50%, proteínas 20%.

O exercício será estruturado e organizado. Uma prescrição eficaz inclui um programa de exercícios sistematicamente elaborado e personalizado em termos de frequência, intensidade, tempo, tipo, volume e progressão.

Frequência. A atividade física (caminhada) será realizada ao ar livre em percurso urbano 3 vezes por semana, em dias não consecutivos, durante 12 semanas.

Intensidade. A intensidade do exercício (50/75% da FC máxima) Tipo. O tipo de exercício é aeróbio moderado com velocidade que varia de 5 a 10 km/h.

Tempo. Passeio com duração de 60 minutos O tratamento terá duração de 3 meses e, além da V0 (Visita de Triagem), estão previstas mais 3 visitas (V1-V2-V3).

Pacientes com obesidade (IMC> 30,0) e DHGNA, que não estão tomando medicamentos de forma estável, serão considerados potencialmente elegíveis para inscrição.

Em V0, os pacientes potencialmente inscritíveis serão submetidos a:

• Anamnese;
• Fibroscan, para avaliar o grau de esteatose hepática;
• Levantamento de características antropométricas
• Exame de bioimpedância;
• Avaliação da composição corporal pela DEXA
• Entrega do acelerômetro ao paciente, emprestado para uso pelos próximos 7 dias.
• Conclusão do IPAQ-SF e história do esporte. Se os critérios de inclusão forem atendidos, os pacientes inscritos serão convidados a retornar para V1, após 7 dias para receber o plano alimentar e serão solicitados a preencher dois questionários avaliando sintomas gastrointestinais, Síndrome do Intestino Irritável - Sistema de Pontuação de Gravidade (IBS-SSS) , específico para sintomas de SII, e Escala de Avaliação de Sintomas Gastrointestinais (GSRS), que avalia sintomas gastrointestinais de forma mais geral. Os pacientes também serão solicitados a preencher o Questionário Morningness-Eveningness (MEQ-SA). As características intestinais serão avaliadas pela escala de Bristol antes, durante e após o período de intervenção.

Na V1 os pacientes também serão submetidos a coleta de sangue por punção venosa. Eles serão solicitados a trazer duas amostras de fezes para avaliação da microbiota intestinal, zonulina fecal e metaboloma fecal. Você também deverá trazer duas amostras de urina. Amostras de fezes e urina serão solicitadas para cada visita (V1-V2-V3). A caracterização do microbioma será realizada usando uma abordagem de metabarcodificação de DNA e metatranscriptômica. A análise de metabarcoding de DNA será conduzida usando as regiões hipervariáveis ​​V5-V6 de 16S rRNA para bactérias (plataforma MiSeq-Illumina). As amostras consideradas significativas na análise de metabarcoding de DNA serão submetidas à análise metatracriptômica (plataforma NextSeq 500 - Illumina). Dados metagenômicos e metatracriptômicos serão analisados ​​utilizando pipelines de bioinformática.

Os exames metabolômicos serão realizados em amostras de fezes e urina. Ensaio de peptídeo de barreira: ensaios de Zonulina fecal e sérica, bem como I-FABP, DAO e LPS circulante no soro serão realizados usando métodos ELISA disponíveis comercialmente.

Dosagem de indol e escatol na urina: o indol é dosado por método analítico colorimétrico, enquanto o escatol é determinado por método cromatográfico com detecção fluorométrica na urina coletada no início da manhã. Quando os valores urinários de indol e escatol excedem o limiar normal, eles expressam disbiose fermentativa (no intestino delgado) e putrefativa (no cólon), respectivamente.

Durante a V1, os pacientes também receberão um Diário de Sintomas GI para preencher até a próxima visita, bem como nas visitas subsequentes.

Adicionalmente haverá:

• Teste de medição de força muscular: teste HandGripp;
• Teste para medição de desempenho físico: SPPB;
• Teste de equilíbrio dinâmico: (TGUG, teste Time Get Up and Go)
• Teste de caminhada de 2 km.
• Teste de sentar e alcançar Por fim, serão aplicados quatro questionários para avaliar os níveis de ansiedade, depressão e estresse. Especificamente, a Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) e a Escala de Estresse Percebido (PSS), a Escala de Locus de Controle de Rotter (Q_LOC) e o Inventário de Gratificação Atrasada (DGI).

Os pacientes serão reconvocados após 45 dias (V2) e 90 dias (V3).

Durante estas visitas serão submetidos a:

• coleta de sangue por punção venosa;
• Questionário GSRS;
• Questionário IBS-SSS;
• Detecção de características antropométricas;
• Teste de bioimpedância

Somente na V3, os pacientes também serão submetidos a:

• Preenchimento do questionário HADS (Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão);
• Preenchimento do questionário PSS (Perceived Stress Scale);
• Preenchimento do questionário da escala de locus de controle de Rotter (Q_LOC)
• Preenchimento do questionário Delaying Gratification Inventory (DGI).
• Teste para mensuração de força muscular HandGripp Test;
• Teste para medição de desempenho físico: SPPB;
• Teste de equilíbrio dinâmico: (TGUG, teste Time Get Up and Go)
• Teste de caminhada de 2 km.
• Teste de sentar e alcançar A amostra de sangue coletada nos exames V1-V2-V3 será usada para a dosagem de parâmetros hematoquímicos de rotina e parâmetros nutricionais, metabólicos e de risco cardiovascular (glicemia, hemoglobina glicada de insulina, triglicerídeos, colesterol total, colesterol HDL e LDL , transaminases (AST e ALT), γGT, creatininemia, uricinemia, hemograma, ferritina, 25-OH-vitamina D, calcemia, IGF-I, TSH, FT3, FT4, proBNP). Com base nos resultados, será calculado o grau de resistência à insulina (índice HOMA) e o grau de esteatose hepática FLI, (índice de fígado gorduroso), com base em parâmetros antropométricos (IMC, circunferência abdominal) e hematoquímicos (triglicerídeos e γGT). e fibrose hepática (FIB-4).

Principais adipocinas (leptina, adiponcetina, RBP-4, resistina, visfatina, chemerina), principais fatores de crescimento hepático (HGF, Fetuína-A, FGF21, FGF19, PAI-1), principais citocinas pró-inflamatórias (C-reativo de alta sensibilidade proteína, IL-6, IL-8 e TNF-α) e citocinas antiinflamatórias (IL-4) também serão medidas.