Wpływ diety śródziemnomorskiej w połączeniu z interwencją związaną z aktywnością fizyczną na NAFLD i parametry stanu zapalnego. (NAFLD-POS5)

WSTĘP Przewlekłe choroby wątroby należą do głównych przyczyn zachorowalności i śmiertelności. Zwiększona śmiertelność z powodu chorób wątroby jest powiązana ze zwiększoną częstością występowania NAFLD. Termin „stłuszczenie wątroby” jest cechą charakterystyczną NAFLD i odnosi się do złogów tłuszczu w komórkach wątroby przekraczających 5%, które nie są związane ze spożyciem alkoholu, infekcjami wirusowymi lub zażywaniem narkotyków. Stłuszczenie wątroby jest niezależnym czynnikiem ryzyka wszystkich zmian w wątrobie charakteryzujących NAFLD, a w szczególności zapalenia i zwłóknienia.

Odsetek NAFLD ma tendencję do zwiększania się wraz ze wzrostem BMI, wiekiem, obecnością chorób metabolicznych, takich jak dyslipidemia, cukrzyca typu 2.

W powstawaniu i postępie NAFLD biorą udział:

• insulinooporność
• uogólnione zapalenie;
• szlaki jelitowo-wątrobowe
• mikroflora jelitowa. Wobec braku oficjalnie zatwierdzonych terapii farmakologicznych w leczeniu NAFLD, wytyczne zalecają interwencje oparte na stylu życia, zarówno pod względem ilościowym, jak i jakościowym, w zakresie diety i zwiększonej aktywności fizycznej. Dieta może poprawić NAFLD poprzez zmniejszenie ilości tłuszczu w wątrobie i insulinooporności, podczas gdy ćwiczenia sprzyjają utracie wagi i poprawiają czynność wątroby.

Ograniczenie spożycia kalorii w diecie, ograniczenie spożycia alkoholu i ograniczenie spożycia wysoko przetworzonej żywności okazały się najważniejszymi czynnikami w leczeniu NAFLD.

Jeśli chodzi o dietę śródziemnomorską, choć istnieją badania wykazujące jej skuteczność w poprawie NAFLD, nie ma publikacji sprawdzających, który model diety śródziemnomorskiej jest najlepszy dla NAFLD pod względem zawartości makroskładników. W diecie śródziemnomorskiej węglowodanów dostarczamy głównie z pokarmów bogatych w błonnik i o niskim indeksie lub niskim ładunku glikemicznym, natomiast lipidów dostarczamy głównie z pokarmów bogatych w jednonienasycone kwasy tłuszczowe (głównie oliwa z oliwek) i wielonienasycone kwasy tłuszczowe (głównie suszone owoce). , ryby i warzywa). Nie wiadomo, czy różnice w proporcji węglowodanów i lipidów, charakteryzujące dietę śródziemnomorską, mogą korzystnie lub niekorzystnie wpływać na rozwój NAFLD i NASH.

Wykazano, że wysiłek fizyczny zmniejsza ilość tłuszczu w wątrobie, a zmiana ta wiąże się ze zmianami masy ciała i wydolności krążeniowo-oddechowej.

Ostatnie badania sugerują, że zmiany w mikroflorze jelitowej mogą stanowić nową strategię zapobiegania lub leczenia NAFLD.

W niedawnym badaniu prospektywnym zaobserwowano, że NAFLD wiąże się z 20% zwiększonym ryzykiem rozwoju zespołu jelita drażliwego (IBS), choroby charakteryzującej się bólem brzucha i wzdęciami, częstą biegunką lub długotrwałym zaparciem, często naprzemiennym okresowym.

Ponieważ NAFLD i IBS mają wspólne zmiany w poziomach krążących cytokin prozapalnych, podwyższony poziom (TNF)-α, interleukiny (IL)-6 i obniżony poziom IL-10, zmiany w barierze jelitowej i zmiany w ruchliwości jelit, nie można wykluczyć tej poprawy lub pogorszenie NFLD może mieć wpływ na poprawę lub pogorszenie IBS.

Stan zapalny związany z otyłością może z kolei odgrywać znaczącą rolę w rozwoju zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Jest to stan przewlekły o niewielkim nasileniu, obejmujący cały organizm. Otyłość jest związana ze wzrostem poziomu cytokin zapalnych w tkankach, które aktywują odpowiedź immunologiczną, zmieniając komórkowe szlaki metaboliczne. Przewlekły stan zapalny o niskim nasileniu i wahania stężenia hormonów metabolicznych, a także rozmieszczenie tkanki tłuszczowej w jamie brzusznej i zmiany w populacjach bakteryjnych mikroflory jelitowej to główne czynniki odpowiedzialne za rozwój chorób przewodu pokarmowego. Patologie, które rozwijają się właśnie poprzez zmiany bariery jelitowej. Oceniając integralność bariery jelitowej, ważne jest uwzględnienie zonuliny, peptydu przewodu pokarmowego zdolnego do modulowania funkcjonalności połączeń ścisłych.

Wykazano, że stężenie zonuliny w surowicy koreluje ze stopniem uszkodzenia bariery śluzowej. Uszkodzenia komórkowe i/lub TJ mogą mieć wpływ na prawidłowe funkcjonowanie nieszczelnego jelita. I-FABP to białka cytozolowe obecne w komórkach nabłonkowych, odpowiedzialne za transport kwasów tłuszczowych, uwalniane do krążenia po utracie integralności błony komórkowej i eliminowane z moczem, stanowiąc nieinwazyjny marker uszkodzeń na poziomie nabłonkowym jelit.

Zmiany w funkcji bariery mogą sprzyjać przedostawaniu się bakterii i ich produktów. Stwierdzono, że lipopolisacharyd (LPS) wpływa na funkcję bariery. W warunkach fizjologicznych LPS nie jest w stanie przejść przez nienaruszony nabłonek, natomiast w przypadku zmniejszonej integralności nabłonka jest w stanie przekroczyć barierę żołądkowo-jelitową.

Tryptofan, niezbędny dla człowieka aminokwas, jest katabolizowany przez bakterie komensalne do różnych pochodnych, które są wchłaniane w jelitach i wydalane z moczem. Dwa z tych związków, indol i skatol, są obecnie stosowane w diagnostyce dysbiozy odpowiednio jelita cienkiego i okrężnicy.

PROJEKT BADANIA KLINICZNEGO Badanie przeprowadzone na pacjentach zarówno z otyłością (BMI > 30,0), jak i NAFLD (rozpoznaną za pomocą FLI (wskaźnik stłuszczenia wątroby) i/lub Fibroscan będzie dwuramiennym badaniem interwencyjnym, obejmującym odżywianie i zwiększony wysiłek fizyczny. Włączeni pacjenci, którzy spełniają kryteria włączenia, zostaną losowo przydzieleni do jednego z dwóch ramion badania i poproszeni o przestrzeganie spersonalizowanej diety opartej na cechach antropometrycznych, zgodnie z procentową zawartością makroskładników odżywczych w ich ramieniu. Wszyscy pacjenci zostaną poproszeni o przestrzeganie diety niskokalorycznej, zawierającej ¾ kalorii diety izokalorycznej. Program ćwiczeń podawany pacjentom będzie taki sam dla wszystkich. Po ustaleniu wspólnych kryteriów rekrutacji pacjentów (obecność otyłości i NAFLD), rodzaju diety niskokalorycznej (3/4 diety izokalorycznej) i rodzaju ćwiczeń fizycznych, pacjenci zostaną włączeni i losowo przydzieleni do dwóch ramion interwencji. Ramię 1 obejmuje dietę niskokaloryczną, spełniającą kryteria diety śródziemnomorskiej, z następującym udziałem makroskładników: węglowodany 50% ogółu kalorii, lipidy 30%, białka 20%; Ramię 2 obejmuje dietę niskokaloryczną, spełniającą kryteria diety śródziemnomorskiej, z następującym udziałem makroskładników: węglowodany 30% ogółem kalorii, lipidy 50%, białka 20%.

Ćwiczenie będzie uporządkowane i zorganizowane. Skuteczna recepta obejmuje program ćwiczeń, który jest systematycznie opracowywany i personalizowany pod względem częstotliwości, intensywności, czasu, rodzaju, objętości i progresji.

Częstotliwość. Aktywność fizyczna (spacery) będzie prowadzona na świeżym powietrzu na trasie miejskiej 3 razy w tygodniu, w nie następujące po sobie dni, przez 12 tygodni.

Intensywność. Intensywność ćwiczenia (50/75% maksymalnego tętna) Typ. Rodzaj ćwiczeń to umiarkowany aerob z prędkością od 5 do 10 km/h.

Czas. Wyjazd trwający 60 minut. Zabieg będzie trwał 3 miesiące i oprócz V0 (wizyty przesiewowej) planowane są kolejne 3 wizyty (V1-V2-V3).

Pacjenci z otyłością (BMI > 30,0) i NAFLD, którzy nie przyjmują leków na stałe, zostaną uznani za potencjalnie kwalifikujących się do włączenia do badania.

W klasie V0 potencjalnie kwalifikujący się pacjenci zostaną poddani:

• Anamneza;
• Fibroscan, do oceny stopnia stłuszczenia wątroby;
• Badanie cech antropometrycznych
• Badanie bioimpedancji;
• Ocena składu ciała metodą DEXA
• Dostawa akcelerometru do pacjenta, wypożyczenie na kolejne 7 dni.
• Ukończenie IPAQ-SF i historii sportu. Jeżeli kryteria włączenia zostaną spełnione, zakwalifikowani pacjenci zostaną po 7 dniach zaproszeni na wizytę V1 w celu otrzymania planu dietetycznego i poproszeni o wypełnienie dwóch kwestionariuszy oceniających objawy ze strony przewodu pokarmowego, Zespół jelita drażliwego – Severity Scoring System (IBS-SSS). specyficzną dla objawów IBS oraz skalę oceny objawów żołądkowo-jelitowych (GSRS), która bardziej ogólnie ocenia objawy żołądkowo-jelitowe. Pacjenci zostaną również poproszeni o wypełnienie Kwestionariusza Poranku i Wieczoru (MEQ-SA). Charakterystyka jelit będzie oceniana w skali Bristolskiej przed, w trakcie i po okresie interwencji.

W V1 od pacjentów zostanie również pobrana próbka krwi poprzez wkłucie żyły. Zostaną poproszeni o przyniesienie dwóch próbek kału w celu oceny mikroflory jelitowej, zonuliny w kale i metabolomu w kale. Zostaniesz także poproszony o przyniesienie dwóch próbek moczu. Podczas każdej wizyty wymagane będą próbki kału i moczu (V1-V2-V3). Charakterystyka mikrobiomu zostanie przeprowadzona przy użyciu metody metabarkodowania DNA i metatranskryptomiki. Analiza metabarkodowania DNA zostanie przeprowadzona przy użyciu regionów hiperzmiennych V5-V6 16S rRNA dla bakterii (platforma MiSeq-Illumina). Próbki uznane za istotne w analizie metabarkodowania DNA zostaną poddane analizie metatrakryptomicznej (platforma NextSeq 500 – Illumina). Dane metagenomiczne i metatrakryptomiczne zostaną przeanalizowane przy użyciu potoków bioinformatycznych.

Badania metabolomiczne zostaną wykonane na próbkach kału i moczu. Test peptydu barierowego: Oznaczenia zonuliny w kale i surowicy, a także I-FABP, DAO i krążącego LPS w surowicy zostaną wykonane przy użyciu dostępnych na rynku metod ELISA.

Dawkowanie indolu i skatolu w moczu: indol dozuje się kolorymetryczną metodą analityczną, natomiast skatol oznacza się metodą chromatograficzną z detekcją fluorometryczną w moczu pobranym wcześnie rano. Kiedy wartości indolu i skatolu w moczu przekraczają normalny próg, oznacza to odpowiednio dysbiozę fermentacyjną (w jelicie cienkim) i gnilną (w okrężnicy).

Podczas V1 pacjenci otrzymają także Dzienniczek Objawów Ze strony przewodu pokarmowego, który należy wypełnić do następnej wizyty, a także podczas kolejnych wizyt.

Dodatkowo pojawi się:

• Test pomiaru siły mięśni: test HandGripp;
• Test do pomiaru sprawności fizycznej: SPPB;
• Test równowagi dynamicznej: (TGUG, test czasu wstań i idź)
• Test marszu na 2 km.
• Test „Usiądź i sięgnij” Na koniec zostaną przeprowadzone cztery kwestionariusze w celu oceny poziomu lęku, depresji i stresu. W szczególności Szpitalna Skala Lęku i Depresji (HADS) i Skala Postrzeganego Stresu (PSS), Skala Poczucia Kontroli Rottera (Q_LOC) oraz Inwentarz Opóźniającej Gratyfikacji (DGI).

Pacjenci zostaną przywołani po 45 dniach (V2) i 90 dniach (V3).

Podczas tych wizyt zostaną poddani:

• pobieranie krwi przez wkłucie żyły;
• kwestionariusz GSRS;
• Kwestionariusz IBS-SSS;
• Wykrywanie cech antropometrycznych;
• Test bioimpedancji

Tylko w V3 pacjenci będą również poddawani:

• Wypełnienie kwestionariusza HADS (Szpitalna Skala Lęku i Depresji);
• Wypełnienie kwestionariusza PSS (Skala Odczuwanego Stresu);
• Wypełnienie kwestionariusza skali umiejscowienia kontroli Rottera (Q_LOC).
• Wypełnienie kwestionariusza Inwentarza Opóźniającej Gratyfikacji (DGI).
• Test do pomiaru siły mięśni HandGripp Test;
• Test do pomiaru sprawności fizycznej: SPPB;
• Test równowagi dynamicznej: (TGUG, test czasu wstań i idź)
• Test marszu na 2 km.
• Test pozycji siedzącej i sięgania Próbka krwi pobrana podczas badań V1-V2-V3 zostanie wykorzystana do ustalenia dawkowania rutynowych parametrów hematochemicznych oraz parametrów żywieniowych, metabolicznych i parametrów ryzyka sercowo-naczyniowego (glikemia, hemoglobina glikowana insuliną, trójglicerydy, cholesterol całkowity, cholesterol HDL i LDL , transaminazy (AST i ALT), γGT, kreatyninemia, urycynemia, morfologia krwi, ferrytyna, 25-OH-witamina D, kalcemia, IGF-I, TSH, FT3, FT4, proBNP). Na podstawie wyników zostanie wyliczony stopień insulinooporności (wskaźnik HOMA) oraz stopień stłuszczenia wątroby FLI, (wskaźnik stłuszczenia wątroby) w oparciu o parametry antropometryczne (BMI, obwód brzucha) i hematochemiczne (triglicerydy i γGT). i zwłóknienie wątroby (FIB-4).

Główne adipokiny (leptyna, adiponcetyna, RBP-4, rezystyna, wisfatyna, chemeryna), główne wątrobowe czynniki wzrostu (HGF, Fetuina-A, FGF21, FGF19, PAI-1), główne cytokiny prozapalne (C-reaktywne o wysokiej czułości oznaczane będzie także stężenie białka, IL-6, IL-8 i TNF-α) oraz cytokin przeciwzapalnych (IL-4).