Influenza di una dieta mediterranea combinata con un intervento di attività fisica, sulla NAFLD e sui parametri dell'infiammazione. (NAFLD-POS5)

BACKGROUND Le malattie epatiche croniche sono tra le principali cause di morbilità e mortalità. L’aumento della mortalità per malattie epatiche è stato associato all’aumento della prevalenza della NAFLD. Il termine "malattia del fegato grasso" è il segno distintivo della NAFLD e si riferisce a un deposito di grasso nelle cellule del fegato superiore al 5% che non è correlato all'assunzione di alcol, a infezioni virali o all'uso di droghe. La steatosi epatica è un fattore di rischio indipendente per tutte le alterazioni epatiche che caratterizzano la NAFLD e, in particolare, l’infiammazione e la fibrosi.

La percentuale di NAFLD tende ad aumentare con l'aumentare del BMI, dell'età, della presenza di malattie metaboliche come dislipidemia, diabete di tipo 2.

I seguenti fattori sono coinvolti nell’insorgenza e nella progressione della NAFLD:

• resistenza all’insulina
• infiammazione generalizzata;
• vie intestino-fegato
• microbiota intestinale. In assenza di terapie farmacologiche ufficialmente approvate per il trattamento della NAFLD, le linee guida raccomandano interventi basati sullo stile di vita, sia in termini quantitativi che qualitativi nella dieta e nell’aumento dell’esercizio fisico. La dieta può migliorare la NAFLD riducendo la quantità di grasso epatico e la resistenza all’insulina, mentre l’esercizio fisico favorisce la perdita di peso e migliora la funzionalità epatica.

Limitare l’apporto calorico nella dieta, ridurre il consumo di alcol e ridurre il consumo di alimenti altamente trasformati si sono rivelati il ​​fattore più importante nella gestione della NAFLD.

Per quanto riguarda la dieta mediterranea, sebbene esistano studi che ne dimostrano l’efficacia nel migliorare la NAFLD, non esistono pubblicazioni che abbiano esaminato quale modello di dieta mediterranea sia il migliore per la NAFLD per quanto riguarda il contenuto di macronutrienti. Nella dieta mediterranea, i carboidrati vengono forniti principalmente da alimenti ricchi di fibre e a basso indice glicemico o a basso carico glicemico, mentre i lipidi vengono forniti principalmente da alimenti ricchi di acidi grassi monoinsaturi (principalmente olio di oliva) e polinsaturi (principalmente frutta secca , pesce e verdure). Non è noto se le variazioni nella proporzione di carboidrati e lipidi, che caratterizzano la dieta mediterranea, possano influenzare favorevolmente o sfavorevolmente lo sviluppo di NAFLD e NASH.

È stato dimostrato che l'esercizio fisico riduce la quantità di grasso nel fegato e questo cambiamento è associato a cambiamenti del peso corporeo e della capacità cardiorespiratoria.

Studi recenti suggeriscono che i cambiamenti nel microbiota intestinale possono rappresentare una nuova strategia per prevenire o trattare la NAFLD.

Un recente studio prospettico ha osservato che la NAFLD è associata ad un aumento del rischio del 20% di sviluppare la sindrome dell'intestino irritabile (IBS), una malattia caratterizzata da dolore e gonfiore addominale, diarrea frequente o stitichezza prolungata, spesso alternata a periodicità.

Poiché NAFLD e IBS condividono cambiamenti nei livelli circolanti di citochine proinfiammatorie, aumento di (TNF)-α, interleuchina (IL)-6 e diminuzione di IL-10, alterazioni della barriera intestinale e alterazioni della motilità intestinale, non si può escludere tale miglioramento. o il peggioramento della NFLD potrebbe influenzare il miglioramento o il peggioramento dell’IBS.

L’infiammazione associata all’obesità può a sua volta svolgere un ruolo significativo nello sviluppo dei disturbi gastrointestinali. È uno stato cronico di bassa intensità che coinvolge l'intero organismo. L’obesità è correlata ad un aumento delle citochine infiammatorie nei tessuti che attivano le risposte immunitarie, alterando le vie metaboliche cellulari. L’infiammazione cronica di bassa intensità e la variazione della concentrazione degli ormoni metabolici, insieme alla distribuzione del tessuto adiposo nella cavità addominale e alle alterazioni delle popolazioni batteriche del microbiota intestinale, rappresentano i principali fattori coinvolti nello sviluppo delle malattie gastrointestinali. Patologie che si sviluppano proprio attraverso alterazioni della barriera intestinale. Quando si valuta l'integrità della barriera intestinale è importante considerare la zonulina, un peptide GI capace di modulare la funzionalità delle giunzioni strette.

È stato dimostrato che i livelli sierici di zonulina sono correlati all’entità del danno alla barriera mucosa. Il danno cellulare e/o TJ può influire sulla corretta funzione dell’intestino permeabile. Le I-FABP sono proteine ​​citosoliche presenti nelle cellule epiteliali responsabili del trasporto degli acidi grassi e vengono rilasciate in circolo in seguito alla perdita di integrità della membrana ed eliminate nelle urine e rappresentano un marcatore non invasivo di danno a livello epiteliale intestinale.

Alterazioni della funzione barriera possono favorire l'ingresso di batteri e loro prodotti. È stato scoperto che il lipopolisaccaride (LPS) influenza la funzione di barriera. In condizioni fisiologiche, l’LPS non è in grado di attraversare l’epitelio intatto, ma in presenza di ridotta integrità epiteliale è in grado di attraversare la barriera gastrointestinale.

Il triptofano, aminoacido essenziale per l'uomo, viene catabolizzato dai batteri commensali in vari derivati, che vengono assorbiti dall'intestino ed eliminati con le urine. Due di questi composti, l'indolo e lo scatolo, sono attualmente utilizzati per diagnosticare rispettivamente la disbiosi dell'intestino tenue e del colon.

DISEGNO DELLO STUDIO CLINICO Lo studio, condotto su pazienti sia con obesità (BMI > 30,0) che con NAFLD (diagnosticati mediante FLI (indice di fegato grasso) e/o Fibroscan, sarà uno studio interventistico a due bracci, con alimentazione e aumento dell'esercizio fisico. I pazienti arruolati, che soddisfano i criteri di inclusione, verranno assegnati in modo casuale a uno dei due bracci di studio e verrà loro chiesto di seguire una dieta personalizzata basata sulle caratteristiche antropometriche, seguendo la percentuale di macronutrienti nel proprio braccio. A tutti i pazienti verrà chiesto di seguire una dieta ipocalorica, con ¾ delle calorie di una dieta isocalorica. Il programma di esercizi somministrato ai pazienti sarà lo stesso per tutti. Dopo aver stabilito criteri comuni per il reclutamento dei pazienti (presenza di obesità e NAFLD), tipo di dieta ipocalorica (3/4 di dieta isocalorica) e tipo di esercizio fisico, i pazienti verranno arruolati e assegnati in modo casuale ai due bracci di intervento. Il braccio 1 prevede una dieta ipocalorica, rispondente ai criteri della dieta mediterranea, con la seguente percentuale di macronutrienti: carboidrati 50% delle calorie totali, lipidi 30%, proteine ​​20%; Il braccio 2 prevede una dieta ipocalorica, rispondente ai criteri della dieta mediterranea, con la seguente percentuale di macronutrienti: carboidrati 30% delle calorie totali, lipidi 50%, proteine ​​20%.

L'esercizio sarà strutturato e organizzato. Una prescrizione efficace include un programma di esercizi sistematicamente progettato e personalizzato in termini di frequenza, intensità, tempo, tipo, volume e progressione.

Frequenza. L'attività fisica (camminata) sarà svolta all'aperto su un percorso urbano 3 volte a settimana, in giorni non consecutivi, per 12 settimane.

Intensità. L'intensità dell'esercizio (50/75% della FC massima) Tipo. La tipologia di esercizio è aerobica moderata con una velocità che varia dai 5 ai 10 km/h.

Tempo. Uscita della durata di 60 minuti. Il trattamento durerà 3 mesi e, oltre alla V0 (Visita di Screening), sono previste ulteriori 3 visite (V1-V2-V3).

I pazienti con obesità (BMI > 30,0) e NAFLD, che non assumono farmaci in modo stabile, saranno considerati potenzialmente idonei per l'arruolamento.

Al V0 i pazienti potenzialmente arruolabili, saranno sottoposti a:

• Anamnesi;
• Fibroscan, per valutare il grado di steatosi epatica;
• Rilievo delle caratteristiche antropometriche
• Esame di bioimpedenza;
• Valutazione della composizione corporea tramite DEXA
• Consegna dell'accelerometro al paziente, in comodato d'uso per i successivi 7 giorni.
• Completamento IPAQ-SF e storia sportiva. Se i criteri di inclusione sono soddisfatti, i pazienti arruolati saranno invitati a tornare per V1, dopo 7 giorni per ricevere il piano dietetico e gli verrà chiesto di completare due questionari che valutano i sintomi gastrointestinali, Sindrome dell'intestino irritabile - Severity Scoring System (IBS-SSS) , specifica per i sintomi dell'IBS, e la Gastrointestinal Symptom Rating Scale (GSRS), che valuta i sintomi gastrointestinali più in generale. Ai pazienti verrà inoltre chiesto di completare il questionario Morningness-Eveningness (MEQ-SA). Le caratteristiche intestinali saranno valutate utilizzando la scala Bristol prima, durante e dopo il periodo di intervento.

Al V1 i pazienti verranno sottoposti anche a un prelievo di sangue tramite venipuntura. Verrà chiesto loro di portare due campioni di feci per la valutazione del microbiota intestinale, della zonulina fecale e del metaboloma fecale. Ti verrà anche chiesto di portare due campioni di urina. Verranno richiesti campioni di feci e urina per ogni visita (V1-V2-V3). La caratterizzazione del microbioma sarà eseguita utilizzando un approccio di metabarcoding e metatrascrittomica del DNA. L'analisi del metabarcoding del DNA sarà condotta utilizzando le regioni ipervariabili V5-V6 dell'rRNA 16S per i batteri (piattaforma MiSeq-Illumina). I campioni risultati significativi nell'analisi di metabarcoding del DNA saranno sottoposti ad analisi metatracrittomica (piattaforma NextSeq 500 - Illumina). I dati metagenomici e metatracrittomici verranno analizzati utilizzando pipeline bioinformatiche.

Verranno eseguiti esami metabolomici su campioni di feci e urina. Saggio del peptide barriera: i test della Zonulina fecale e sierica, così come I-FABP, DAO e LPS circolante nel siero saranno eseguiti utilizzando metodi ELISA disponibili in commercio.

Dosaggio dell'indolo e dello scatolo nelle urine: l'indolo viene dosato con metodo analitico colorimetrico mentre lo scatolo viene determinato con metodo cromatografico con rilevazione fluorimetrica su urine raccolte al mattino presto. Quando i valori di indolo e scatolo urinario superano la soglia normale esprimono rispettivamente disbiosi fermentativa (nell'intestino tenue) e putrefattiva (nel colon).

Durante la V1 ai pazienti verrà consegnato anche un Diario dei sintomi gastrointestinali da compilare fino alla visita successiva, nonché per le visite successive.

Inoltre ci saranno:

• Test di misurazione della forza muscolare: test HandGripp;
• Test per la misurazione della prestazione fisica: SPPB;
• Test di equilibrio dinamico: (TGUG, Time Get Up and Go test)
• Prova di camminata di 2 km.
• Sit and Reach Test Infine, verranno somministrati quattro questionari per valutare i livelli di ansia, depressione e stress. Nello specifico, la scala dell'ansia e della depressione ospedaliera (HADS) e la scala dello stress percepito (PSS), la scala del locus di controllo Rotter (Q_LOC) e il Delaying Gratification Inventory (DGI).

I pazienti verranno richiamati dopo 45 giorni (V2) e 90 giorni (V3).

Durante tali visite verranno sottoposti a:

• prelievo di sangue mediante puntura venosa;
• Questionario GSRS;
• Questionario IBS-SSS;
• Rilevazione delle caratteristiche antropometriche;
• Test di bioimpedenza

Solo nel V3, i pazienti verranno sottoposti anche a:

• Compilazione del questionario HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale);
• Compilazione del questionario PSS (Perceived Stress Scale);
• Completamento del questionario della scala del locus of control di Rotter (Q_LOC).
• Compilazione del questionario Delaying Gratification Inventory (DGI).
• Test per la misurazione della forza muscolare HandGripp Test;
• Test per la misurazione della prestazione fisica: SPPB;
• Test di equilibrio dinamico: (TGUG, Time Get Up and Go test)
• Prova di camminata di 2 Km.
• Sit and Reach Test Il campione di sangue prelevato negli esami V1-V2-V3 verrà utilizzato per il dosaggio dei parametri ematochimici di routine e dei parametri nutrizionali, metabolici e di rischio cardiovascolare (glicemia, emoglobina glicata insulinica, trigliceridi, colesterolo totale, colesterolo HDL e LDL , transaminasi (AST e ALT), γGT, creatininemia, uricinemia, emocromo, ferritina, 25-OH-vitamina D, calcemia, IGF-I, TSH, FT3, FT4, proBNP). Sulla base dei risultati verrà calcolato il grado di insulino-resistenza (indice HOMA) e il grado di steatosi epatica FLI, (indice di fegato grasso), sulla base dei parametri antropometrici (BMI, circonferenza addominale) ed ematochimici (trigliceridi e γGT). e fibrosi epatica (FIB-4).

Principali adipochine (leptina, adiponcetina, RBP-4, resistina, visfatina, chemerina), principali fattori di crescita epatici (HGF, Fetuin-A, FGF21, FGF19, PAI-1), principali citochine proinfiammatorie (C-reattive ad alta sensibilità verranno misurate anche proteine, IL-6, IL-8 e TNF-α) e le citochine antinfiammatorie (IL-4).