Fontan 手术后成年患者的肠道、炎症和营养 (GIN-Fontan)

对患有获得性心脏病和心力衰竭的患者进行的临床研究表明，全身静脉压升高与胃肠道严重静脉充血及其保护和吸收功能受损有关。 肠道屏障受损的后果是毒素（脂多糖或内毒素）、肠道细菌或其代谢物进入血液。 失代偿性心力衰竭患者的内毒素水平显着升高，而利尿剂治疗后内毒素水平会有所下降。 细菌毒素和代谢物的易位已被证明会引发全身炎症反应，这被认为是心力衰竭进展的主要因素。 此外，肠道屏障功能障碍和全身炎症反应可导致营养不良和恶病质的发展，这是心力衰竭患者的不良预后因素。

Fontan手术后的成年患者是先天性心脏病患者的一个特殊群体，其特点是全身静脉压长期升高。 Fontan 手术是一种多阶段姑息性手术干预，针对无法进行双心室修复的复杂先天性心脏缺陷患者进行。 在 Fontan 手术后的患者中，来自下腔静脉和上腔静脉的全身静脉血通过手术重新引导至肺动脉。 因此，全身静脉循环在没有主动泵（右心室）的情况下发挥作用，因此流向肺动脉的血流是被动的。 建立 Fontan 循环的病理生理学后果是全身静脉压升高。 根据有创血流动力学研究，Fontan 手术后患者的全身静脉压平均约为 14 mmHg，大约比正常全身静脉压（3-5 mmHg）高 3-4 倍。

Fontan 手术后的患者会经历许多全身并发症，并且已知预期寿命会缩短。 最广为人知且研究最多的胃肠道后果是肝病引起的肝损伤以及肝硬化（Fontan 相关肝病，FALD）和蛋白丢失性肠病（PLE）的发展。 Fontan术后3-18%的患者出现蛋白丢失性肠病，其发生与全身静脉压升高、淋巴循环障碍和全身炎症有关。

对于没有蛋白质丢失性肠病迹象的患者，Fontan 手术及其血流动力学对胃肠道保护和吸收功能的影响尚不清楚。 从病理生理学角度来看，Fontan 手术后的成年患者有多种因素可能导致肠道功能受损。 除了全身静脉压升高导致肠道充血外，心输出量减少还可能导致灌注不足和肠道缺血，从而进一步导致损伤。 Fontan手术后的一些患者还存在手术连接（“开窗术”），导致心脏从右向左分流、低氧血症和紫绀，这可能会进一步恶化肠道血流。

尚无关于 Fontan 手术后未患有蛋白丢失性肠病的成年患者肠道屏障功能障碍的研究。 先前对一组患有各种先天性心脏病的患者进行的研究表明，与健康对照相比，肠道屏障功能障碍，血清细菌内毒素水平较高。 在伴有心力衰竭症状的患者中，这些水平更高。 此外，先天性心脏缺陷患者的全身炎症反应生物标志物（肿瘤坏死因子-α (TNFα) 和白细胞介素-6 (IL-6)）显着升高。 先前在 Fontan 手术后的患者中也证实了肠道细菌的失调，其特征是肠道微生物群的组成发生病理改变，以及 TNFα 和 IL-6 水平升高的全身炎症反应。

此外，Fontan 手术后患者的身体成分发生了变化，特别是明显的肌减少。 然而，尚无关于这些患者营养失调的研究。 根据对获得性心力衰竭患者的研究，肠道屏障功能障碍和全身炎症反应导致营养不良和恶病质的发生。

研究方案

该研究被设计为观察性病例对照研究。 研究人员将包括接受过 Fontan 手术并在卢布尔雅那大学医学中心心脏病学临床部成人先天性心脏病诊所进行随访的成年患者（18 岁以上）。 患有已知活动性蛋白丢失性肠病的患者将被排除。 对照组由接受过简单先天性心脏缺陷（房间隔缺损或室间隔缺损）手术或经皮修复的患者组成。 对照患者没有心力衰竭的临床症状，并且通过超声评估具有正常的全身静脉压。

方法

1. 实验室参数

   将从患者和对照中采集血液样本来测量：

   肠道屏障功能障碍的生物标志物：

   I-FABP（肠脂肪酸结合蛋白）——肠上皮细胞损伤的标志物。 LBP（脂多糖结合蛋白）——血清细菌内毒素水平的指标。

   全身炎症反应的生物标志物：

   TNF-α（肿瘤坏死因子-α） IL-6（白细胞介素 6） IL-1B（白细胞介素 1B） sCD14（可溶性 CD14 蛋白受体） hsCRP（高敏 C 反应蛋白）

   微量营养素和维生素：

   钙、磷酸盐、镁、铁、硒、叶酸、维生素 B12、维生素 A、维生素 E、维生素 D、叶酸

2. 营养评估 临床营养师将对每位参与者进行评估，并进行营养史和状态检查。 营养失调将使用 GLIM 方法进行筛查，其中包括使用 MUST 问卷进行营养状况评估以及使用生物电阻抗分析进行身体成分评估。

   为了进一步的营养评估，将使用三个临床评分系统：

   GNRI（老年营养风险指数） PNI（预后营养指数） CONUT（控制营养状况）

3. 腹部超声和弹性成像 将进行腹部超声来评估肝脏的形态和门脉高压的体征。 肝脏弹性成像还将使用两种方法进行：FibroScan 和剪切波弹性成像。 如前所述，肝脏弹性成像将用于无创地估计全身静脉压（Fontan 循环压）。
4. 超声心动图 超声心动图将评估全身心室、房室和半月瓣的功能。 将使用定性和定量参数
5. 心肺运动测试将对所有能够理解测试说明的患者进行该测试。 它将使用针对每个受试者量身定制的斜坡协议在自行车测力计（Schiller 2000）上进行。 测试后，将记录获得的静息和峰值运动参数。