Bél, gyulladás és táplálkozás felnőtt betegeknél Fontan műtét után (GIN-Fontan)

Szerzett szívbetegségben és szívelégtelenségben szenvedő betegeken végzett klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a megnövekedett szisztémás vénás nyomás a gyomor-bél traktus jelentős vénás torlódásával, valamint védő- és abszorpciós funkcióinak károsodásával jár. A károsodott bélgát következménye toxinok (lipopoliszacharid vagy endotoxin), bélbaktériumok, vagy ezek metabolitjainak véráramba kerülése. A dekompenzált szívelégtelenségben szenvedő betegeknél szignifikánsan magasabb endotoxin szintet regisztráltak, amelyről kimutatták, hogy a diuretikumok kezelését követően csökkent. Bebizonyosodott, hogy a bakteriális toxinok és metabolitok transzlokációja szisztémás gyulladásos választ vált ki, ami a szívelégtelenség progressziójának fő tényezője. Ezenkívül a bélgát diszfunkciója és a szisztémás gyulladásos válasz alultápláltsághoz és cachexia kialakulásához vezethet, ami rossz prognosztikai tényező a szívelégtelenségben szenvedő betegeknél.

A Fontan műtét utáni felnőtt betegek a veleszületett szívbetegségben szenvedő betegek egy speciális csoportját alkotják, amelyet tartós szisztémás vénás nyomásemelkedés jellemez. A Fontan eljárás egy többlépcsős palliatív sebészeti beavatkozás, amelyet olyan komplex veleszületett szívelégtelenségben szenvedő betegeknél végeznek, akiknél a kétkamra helyreállítása nem lehetséges. Fontan-műtét után a szisztémás vénás vért mind az alsó, mind a felső venae cavae-ból sebészeti úton átirányítják a pulmonalis artériába. A szisztémás vénás keringés tehát aktív pumpa (jobb kamra) nélkül működik, így a pulmonalis artériába való áramlás passzív. A Fontan-keringés létrejöttének kórélettani következménye a szisztémás vénás nyomás emelkedése. Invazív hemodinamikai vizsgálatok alapján a Fontan-műtét után a betegek szisztémás vénás nyomása átlagosan 14 Hgmm körül van, ami körülbelül 3-4-szerese a normál szisztémás vénás nyomásnak (3-5 Hgmm).

A Fontan-műtét után a betegek számos szisztémás szövődményt tapasztalnak, és ismerten csökkent a várható élettartamuk. A legismertebb és tanulmányozott gasztrointesztinális következmények a hepatopathiával járó májkárosodás, valamint a cirrhosis (Fontan-asszociált májbetegség, FALD) és protein-losing enteropathia (PLE) kialakulása. A Fontan-műtét után a betegek 3-18%-ánál jegyeznek fel fehérjevesztő enteropathiát, melynek kialakulása a szisztémás vénás nyomás emelkedésével, nyirokkeringési zavarokkal, szisztémás gyulladással jár.

A Fontan-műtétnek és hemodinamikai következményeinek a gyomor-bél traktus védő és felszívódási funkcióira gyakorolt ​​hatása fehérjevesztő enteropathia jelei nélkül nem ismert. Kórélettani szempontból a Fontan-műtétet követő felnőtt betegeknél számos olyan tényező van, amely hozzájárulhat a bélműködés károsodásához. A megemelkedett szisztémás vénás nyomás miatti bélpangáson kívül a csökkent perctérfogat tovább járulhat a károsodáshoz, hipoperfúzióhoz és intestinalis ischaemiához vezet. Néhány betegnél a Fontan-műtét után sebészeti kapcsolat ("fenestráció") is van, amely jobbról balra irányú szívsönthez, hipoxémiához és cianózishoz vezet, ami tovább ronthatja a bél véráramlását.

Nem állnak rendelkezésre vizsgálatok a bélgát diszfunkciójáról Fontan-műtétet követő felnőtt betegeknél, akiknél nem áll fenn fehérjevesztő enteropathia. Egy korábbi tanulmány különböző veleszületett szívhibákban szenvedő betegek csoportján bélgát-működési zavart mutatott ki, magasabb bakteriális endotoxin szérumszinttel az egészséges kontrollokhoz képest. Ezek a szintek magasabbak voltak azoknál a betegeknél, akiknél a szívelégtelenség egyidejű tünetei is voltak. Ezen túlmenően a veleszületett szívelégtelenségben szenvedő betegeknél szignifikánsan megemelkedett a szisztémás gyulladásos válasz biomarkerei (tumornekrózis faktor-alfa (TNFα) és interleukin-6 (IL-6)). A bélbaktériumok dysbiosisát, amelyet a bélmikrobióta kórosan megváltozott összetétele, valamint a TNFα és IL-6 emelkedett szintjével járó szisztémás gyulladásos válasz jellemez, korábban Fontan-műtétet követő betegeknél is kimutatták.

Ezenkívül a Fontan-műtétet követően a testösszetétel változásait, különösen a kifejezett myopeniát dokumentálták. Azonban ezeknél a betegeknél nem állnak rendelkezésre táplálkozási zavarokkal kapcsolatos vizsgálatok. A szerzett szívelégtelenségben szenvedő betegeken végzett kutatások alapján az intestinalis barrier diszfunkció és a szisztémás gyulladásos válasz alultápláltsághoz és cachexia kialakulásához vezet.

Tanulmányi Protokoll

A tanulmány megfigyeléses eset-kontroll vizsgálatként készült. A vizsgálók között olyan felnőtt betegek (18 évnél idősebbek), akik Fontan-műtéten estek át, és akiket a Ljubljanai Egyetemi Orvosi Központ Kardiológiai Klinikai Osztályának Felnőtt Veleszületett Szívbetegség Klinikáján követnek nyomon. Az ismert aktív fehérjeveszteségben szenvedő betegeket kizárják. A kontrollcsoport olyan betegekből áll, akiknél egyszerű veleszületett szívelégtelenség (pitvari vagy kamrai septum defektusok) műtéti vagy perkután javításon estek át. A kontroll betegeknél nem jelentkeznek szívelégtelenség klinikai tünetei, és normális szisztémás vénás nyomásuk van, ultrahanggal értékelve.

Mód

1. Laboratóriumi paraméterek

   Vérmintát vesznek mind a betegektől, mind a kontrolloktól, hogy megmérjék:

   A bélgát diszfunkciójának biomarkerei:

   I-FABP (Intestinal Fatty Acid-Binding Protein) - az enterocita károsodás markere. LBP (Lipopolysaccharide Binding Protein) – a szérum bakteriális endotoxin szintjének mutatója.

   A szisztémás gyulladásos válasz biomarkerei:

   TNF-alfa (tumornekrózis faktor-α) IL-6 (interleukin 6) IL-1B (interleukin 1B) sCD14 (oldható CD14 fehérje receptor) hsCRP (nagy érzékenységű C-reaktív fehérje)

   Mikrotápanyagok és vitaminok:

   Kalcium, foszfát, magnézium, vas, szelén, folsav, B12-vitamin, A-vitamin, E-vitamin, D-vitamin, folsav

2. Táplálkozási értékelés Minden résztvevőt egy klinikai dietetikus értékel, aki táplálkozási előzményt és állapotvizsgálatot végez. A táplálkozási zavarok szűrése GLIM módszerrel történik, amely magában foglalja a MUST kérdőíves tápláltsági állapot felmérést és a bioelektromos impedanciaanalízissel végzett testösszetétel felmérést.

   A táplálkozás további értékeléséhez három klinikai pontozási rendszert kell használni:

   GNRI (Geriatric Nutritional Risk Index) PNI (Prognosztikus táplálkozási index) CONUT (Táplálkozási állapot ellenőrzése)

3. Hasi ultrahang és elasztográfia Hasi ultrahangvizsgálatot végeznek a máj morfológiájának és a portális hipertónia jeleinek felmérésére. A májelasztográfia két módszerrel is történik: FibroScan és nyíróhullám-elasztográfia. A máj elasztográfiáját a szisztémás vénás nyomás (Fontan-keringési nyomás) nem invazív becslésére használják a korábban leírtak szerint.
4. Echokardiográfia Az echokardiográfia értékeli a szisztémás kamra, az atrioventrikuláris és a félholdbillentyűk működését. Minőségi és mennyiségi paramétereket is alkalmazni fognak
5. Kardiopulmonális terhelési vizsgálat Ezt a tesztet minden olyan betegen elvégzik, aki megérti a teszt utasításait. Ez egy kerékpár-ergométeren (Schiller 2000) történik, minden egyes alanyra szabott rámpa protokollt használva. A teszt után rögzítjük a nyugalmi és csúcsterhelési paramétereket.