Suolisto, tulehdus ja ravitsemus aikuispotilailla Fontan-leikkauksen jälkeen (GIN-Fontan)

Kliiniset tutkimukset potilailla, joilla on hankinnainen sydänsairaus ja sydämen vajaatoiminta, ovat osoittaneet, että kohonnut systeeminen laskimopaine liittyy maha-suolikanavan merkittävään laskimotukkoon ja sen suojaavien ja imukykyisten toimintojen heikkenemiseen. Heikentyneen suolistoesteen seurauksena toksiinien (lipopolysakkaridi tai endotoksiini), suolistobakteerien tai niiden aineenvaihduntatuotteiden pääsy verenkiertoon. Potilailla, joilla oli dekompensoitunut sydämen vajaatoiminta, havaittiin merkittävästi korkeampia endotoksiinitasoja, joiden osoitettiin laskevan diureettihoidon jälkeen. Bakteeritoksiinien ja aineenvaihduntatuotteiden siirtymisen on osoitettu laukaisevan systeemisen tulehdusvasteen, jota pidetään keskeisenä tekijänä sydämen vajaatoiminnan etenemisessä. Lisäksi suoliston esteen toimintahäiriö ja systeeminen tulehdusvaste voivat johtaa aliravitsemukseen ja kakeksian kehittymiseen, mikä on huono ennustetekijä sydämen vajaatoimintapotilailla.

Fontan-leikkauksen jälkeiset aikuispotilaat edustavat erityistä ryhmää potilaita, joilla on synnynnäinen sydänsairaus, jolle on ominaista pitkäaikainen systeeminen laskimopaineen nousu. Fontan-menettely on monivaiheinen palliatiivinen kirurginen toimenpide, joka suoritetaan potilaille, joilla on monimutkaisia ​​synnynnäisiä sydänvikoja, joissa kaksikammiokorjaus ei ole mahdollista. Potilailla Fontan-leikkauksen jälkeen systeeminen laskimoveri sekä alemmasta että ylemmästä onttolaskimosta ohjataan kirurgisesti keuhkovaltimoon. Systeeminen laskimokierto toimii siis ilman aktiivista pumppua (oikea kammio), joten virtaus keuhkovaltimoon on passiivista. Fontanin verenkierron muodostumisen patofysiologinen seuraus on kohonnut systeeminen laskimopaine. Invasiivisten hemodynaamisten tutkimusten perusteella systeeminen laskimopaine potilailla Fontan-leikkauksen jälkeen on keskimäärin noin 14 mmHg, mikä on noin 3-4 kertaa korkeampi kuin normaali systeeminen laskimopaine (3-5 mmHg).

Fontan-leikkauksen jälkeen potilaat kokevat lukuisia systeemisiä komplikaatioita ja heidän tiedetään lyhentyneen elinajanodote. Tunnetuimpia ja tutkituimpia maha-suolikanavan seurauksia ovat maksavaurio, johon liittyy hepatopatia ja kirroosin (Fontaniin liittyvä maksasairaus, FALD) ja proteiinia menettävä enteropatia (PLE) kehittyminen. Proteiinia menettävää enteropatiaa todetaan 3-18 %:lla potilaista Fontan-leikkauksen jälkeen, ja sen esiintymiseen liittyy kohonnut systeeminen laskimopaine, imusolmukkeiden verenkiertohäiriöt ja systeeminen tulehdus.

Fontan-leikkauksen ja sen hemodynaamisten seurausten vaikutusta maha-suolikanavan suojaaviin ja imeytyviin toimintoihin potilailla, joilla ei ole merkkejä proteiinia menettävästä enteropatiasta, ei tunneta. Fontan-leikkauksen jälkeen aikuisilla potilailla on patofysiologisesti useita tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa suoliston toiminnan heikkenemiseen. Kohonneesta systeemisestä laskimopaineesta johtuvan suolen tukkoisuuden lisäksi sydämen minuuttitilavuuden heikkeneminen voi edelleen vaikuttaa heikkenemiseen johtamalla hypoperfuusioon ja suoliston iskemiaan. Joillakin potilailla Fontan-leikkauksen jälkeen on myös kirurginen yhteys ("fenestration"), joka johtaa oikealta vasemmalle suuntautuvaan sydämen shunttiin, hypoksemiaan ja syanoosiin, mikä voi edelleen pahentaa suoliston verenkiertoa.

Tutkimuksia suoliston esteen toimintahäiriöstä Fontan-leikkauksen jälkeen aikuisilla potilailla, joilla ei ole proteiinia menettävää enteropatiaa, ei ole saatavilla. Aikaisempi tutkimus potilasryhmällä, jolla oli erilaisia ​​synnynnäisiä sydänvikoja, osoitti suolistoesteen toimintahäiriön korkeammilla seerumibakteerien endotoksiinipitoisuuksilla verrattuna terveisiin kontrolleihin. Nämä tasot olivat korkeampia potilailla, joilla oli samanaikaisesti merkkejä sydämen vajaatoiminnasta. Lisäksi potilailla, joilla oli synnynnäisiä sydänvikoja, oli merkittävästi kohonneet systeemisen tulehdusvasteen biomarkkerit (tuumorinekroositekijä-alfa (TNFα) ja interleukiini-6 (IL-6)). Suolistobakteerien dysbioosia, jolle on tunnusomaista patologisesti muuttunut suoliston mikrobiston koostumus ja systeeminen tulehdusvaste kohonneilla TNFα- ja IL-6-tasoilla, on myös aiemmin osoitettu potilailla Fontan-leikkauksen jälkeen.

Lisäksi Fontan-leikkauksen jälkeen on dokumentoitu muutoksia kehon koostumuksessa, erityisesti voimakasta myopeniaa. Näiden potilaiden ravitsemushäiriöitä koskevia tutkimuksia ei kuitenkaan ole saatavilla. Tutkimuksen perusteella potilailla, joilla on hankinnainen sydämen vajaatoiminta, suoliston esteen toimintahäiriö ja systeeminen tulehdusvaste johtavat aliravitsemukseen ja kakeksian kehittymiseen.

Tutkimuspöytäkirja

Tutkimus on suunniteltu havaintotapaus-verrokkitutkimukseksi. Tutkijoiden joukossa on aikuispotilaita (yli 18-vuotiaita), joille on tehty Fontan-leikkaus ja joita seurataan Ljubljanan yliopistollisen lääketieteellisen keskuksen kardiologian kliinisen osaston aikuisten synnynnäisten sydänsairauksien klinikalla. Potilaat, joiden tiedetään olevan aktiivista proteiinia menettävää enteropatiaa, suljetaan pois. Kontrolliryhmä koostuu potilaista, joille on tehty kirurginen tai perkutaaninen yksinkertaisten synnynnäisten sydänvikojen (eteis- tai kammioväliseinävaurioiden) korjaus. Kontrollipotilailla ei ole kliinisiä sydämen vajaatoiminnan merkkejä ja heidän systeeminen laskimopaine on normaali ultraäänitutkimuksella arvioituna.

menetelmät

1. Laboratorioparametrit

   Sekä potilailta että kontrolleilta otetaan verinäytteitä mittaamaan:

   Suoliston esteen toimintahäiriön biomarkkerit:

   I-FABP (intestinal Fatty Acid-Binding Protein) - enterosyyttivaurion merkki. LBP (Lipopolysaccharide Binding Protein) - indikaattori seerumin bakteerien endotoksiinipitoisuuksista.

   Systeemisen tulehdusvasteen biomarkkerit:

   TNF-alfa (tuumorinekroositekijä-α) IL-6 (interleukiini 6) IL-1B (interleukiini 1B) sCD14 (liukoinen CD14-proteiinireseptori) hsCRP (korkean herkkyyden C-reaktiivinen proteiini)

   Mikroravinteet ja vitamiinit:

   Kalsium, fosfaatti, magnesium, rauta, seleeni, foolihappo, B12-vitamiini, A-vitamiini, E-vitamiini, D-vitamiini, foolihappo

2. Ravitsemusarviointi Jokaisen osallistujan arvioi kliininen ravitsemusterapeutti, joka suorittaa ravitsemushistorian ja -tilan tutkimuksen. Ravitsemushäiriöt seulotaan GLIM-menetelmällä, joka sisältää ravitsemustilan arvioinnin MUST-kyselylomakkeella ja kehon koostumuksen arvioinnin biosähköisellä impedanssianalyysillä.

   Lisäravitsemusarvioinnissa käytetään kolmea kliinistä pisteytysjärjestelmää:

   GNRI (Geriatric Nutritional Risk Index) PNI (ennusteinen ravitsemusindeksi) CONUT (Controlling Nutritional Status)

3. Vatsan ultraääni ja elastografia Vatsan ultraäänitutkimuksella arvioidaan maksan morfologiaa ja portaalihypertension merkkejä. Maksan elastografia tehdään myös kahdella menetelmällä: FibroScan ja leikkausaaltoelalastografia. Maksan elastografiaa käytetään ei-invasiivisesti arvioimaan systeeminen laskimopaine (Fontan-kiertopaine), kuten aiemmin on kuvattu.
4. Ekokardiografia Ekokardiografia arvioi systeemisen kammio-, eteiskammio- ja puolikuuläppiläppien toiminnan. Sekä laadullisia että määrällisiä parametreja käytetään
5. Kardiopulmonaalinen rasitustesti Tämä testi suoritetaan kaikille potilaille, jotka ymmärtävät testiohjeet. Se suoritetaan pyöräergometrillä (Schiller 2000) käyttäen kullekin aiheelle räätälöityä ramppiprotokollaa. Testin jälkeen hankitut lepo- ja huippuharjoitusparametrit kirjataan.