폰탄 수술 후 성인 환자의 장, 염증 및 영양 (GIN-Fontan)

후천성 심장 질환 및 심부전 환자를 대상으로 한 임상 연구에 따르면 전신 정맥압 상승은 위장관의 심각한 정맥 울혈 및 위장관의 보호 및 흡수 기능 손상과 관련이 있는 것으로 나타났습니다. 장 장벽이 손상되면 독소(지질다당류 또는 내독소), 장내 세균 또는 이들의 대사산물이 혈류로 유입됩니다. 비대상성 심부전 환자의 경우 내독소 수치가 상당히 높았으며 이뇨제 치료 후에는 감소하는 것으로 나타났습니다. 박테리아 독소와 대사산물의 전이는 심부전 진행의 주요 요인으로 간주되는 전신 염증 반응을 유발하는 것으로 입증되었습니다. 또한, 장 장벽 기능 장애 및 전신 염증 반응은 영양실조 및 악액질의 발생을 초래할 수 있으며, 이는 심부전 환자의 예후가 좋지 않은 요인입니다.

폰탄 수술 후 성인 환자는 장기간의 전신 정맥압 상승을 특징으로 하는 선천성 심장 질환을 가진 특정 환자 그룹을 나타냅니다. 폰탄 시술(Fontan Procedure)은 심실 복구가 불가능한 복합 선천성 심장 결함이 있는 환자에게 시행되는 다단계 완화 수술입니다. 폰탄 수술 후 환자의 경우, 하대정맥과 상대대정맥의 전신 정맥혈이 외과적으로 폐동맥으로 방향이 변경됩니다. 따라서 전신 정맥 순환은 활성 펌프(우심실) 없이 기능하므로 폐동맥으로의 흐름은 수동적입니다. 폰탄 순환 확립의 병태생리학적 결과는 전신 정맥압의 상승입니다. 침습적 혈류역학 연구에 따르면 폰탄 수술 후 환자의 체정맥압은 평균 약 14mmHg로 정상 체정맥압(3-5mmHg)보다 약 3-4배 높습니다.

폰탄 수술 후 환자는 수많은 전신 합병증을 경험하고 기대 수명이 단축되는 것으로 알려져 있습니다. 가장 잘 알려지고 연구된 위장관 질환은 간병증을 동반한 간 손상, 간경변증(FALD) 및 단백질 손실 장병증(PLE)의 발생입니다. 단백질 손실 장병증은 폰탄 수술 후 환자의 3~18%에서 기록되며, 이의 발생은 전신 정맥압 상승, 림프 순환 장애 및 전신 염증과 관련됩니다.

단백질 소실 장병증의 징후가 없는 환자의 위장관 보호 및 흡수 기능에 대한 폰탄 수술과 그 혈역학적 결과는 알려져 있지 않습니다. 병태생리학적으로 폰탄 수술 후 성인 환자는 장 기능 손상에 기여할 수 있는 여러 요인을 가지고 있습니다. 전신 정맥압 상승으로 인한 장 울혈 외에도 심박출량 감소는 관류 저하 및 장 허혈을 유발하여 손상을 더욱 유발할 수 있습니다. 폰탄 수술 후 일부 환자는 오른쪽에서 왼쪽으로의 심장 션트, 저산소혈증 및 청색증을 유발하는 수술적 연결("천공")을 경험하여 장 혈류를 더욱 악화시킬 수 있습니다.

단백질 소실성 장병증이 없는 폰탄 수술 후 성인 환자의 장 장벽 기능 장애에 대한 연구는 없습니다. 다양한 선천성 심장 결함이 있는 환자 그룹에 대한 이전 연구에서는 건강한 대조군에 비해 혈청 내 세균 내독소 수준이 높아 장 장벽 기능 장애가 있는 것으로 나타났습니다. 이 수치는 심부전 징후가 동반된 환자에서 더 높았습니다. 또한, 선천성 심장 결함이 있는 환자는 전신 염증 반응(종양 괴사 인자-알파(TNFα) 및 인터루킨-6(IL-6))의 바이오마커가 상당히 증가했습니다. 장내 미생물의 병리학적 변화와 TNFα 및 IL-6의 수치가 상승하는 전신 염증 반응을 특징으로 하는 장내 세균의 불균형은 폰탄 수술 후 환자에게서도 이전에 입증되었습니다.

또한 폰탄 수술 후 환자에게서 신체 구성의 변화, 특히 뚜렷한 근감소증이 보고되었습니다. 그러나 이들 환자의 영양 장애에 대한 연구는 없습니다. 후천성 심부전 환자를 대상으로 한 연구에 따르면 장 장벽 기능 장애 및 전신 염증 반응으로 인해 영양실조와 악액질이 발생합니다.

연구 프로토콜

이 연구는 관찰 사례-대조 연구로 설계되었습니다. 조사관에는 폰탄 수술을 받고 류블랴나 대학 의료 센터 심장과의 성인 선천성 심장병 클리닉에서 추적 관찰을 받는 성인 환자(18세 이상)가 포함됩니다. 활성 단백질 손실 장병증이 있는 것으로 알려진 환자는 제외됩니다. 대조군은 단순 선천성 심장 결함(심방 또는 심실 중격 결함)에 대해 수술 또는 경피적 치료를 받은 환자로 구성됩니다. 대조 환자는 심부전의 임상 징후가 없고 초음파로 평가한 정상적인 전신 정맥압을 나타냅니다.

행동 양식

1. 실험실 매개변수

   다음을 측정하기 위해 환자와 대조군 모두로부터 혈액 샘플을 채취합니다.

   장 장벽 기능 장애의 바이오마커:

   I-FABP(장내 지방산 결합 단백질) - 장세포 손상의 지표. LBP(지질다당류 결합 단백질) - 혈청 박테리아 내독소 수준의 지표입니다.

   전신 염증 반응의 바이오마커:

   TNF-알파(종양 괴사 인자-α) IL-6(인터루킨 6) IL-1B(인터루킨 1B) sCD14(용해성 CD14 단백질 수용체) hsCRP(고감도 C 반응성 단백질)

   미량 영양소와 비타민:

   칼슘, 인산염, 마그네슘, 철, 셀레늄, 엽산, 비타민 B12, 비타민 A, 비타민 E, 비타민 D, 엽산

2. 영양 평가 각 참가자는 영양 이력 및 상태 검사를 실시할 임상 영양사의 평가를 받게 됩니다. 영양 장애는 MUST 설문지를 통한 영양 상태 평가와 생체 전기 임피던스 분석을 사용한 체성분 평가를 포함하는 GLIM 방법을 사용하여 선별됩니다.

   추가 영양 평가를 위해 세 가지 임상 채점 시스템이 사용됩니다.

   GNRI(노인 영양 위험 지수) PNI(예후 영양 지수) CONUT(영양 상태 조절)

3. 복부 초음파 및 탄성 조영술 복부 초음파를 실시하여 간의 형태와 문맥압항진증의 징후를 평가합니다. 간 탄성촬영술은 FibroScan과 전단파 탄성촬영술이라는 두 가지 방법을 사용하여 수행됩니다. 간 탄성촬영술은 이전에 설명한 대로 전신 정맥압(폰탄 순환압)을 비침습적으로 평가하는 데 사용됩니다.
4. 심장초음파검사는 전신심실, 방실판, 반월판의 기능을 평가합니다. 정성적 및 정량적 매개변수가 모두 사용됩니다.
5. 심폐운동검사 이 검사는 검사지침을 이해할 수 있는 모든 환자를 대상으로 시행됩니다. 이는 각 주제에 맞는 램프 프로토콜을 사용하여 사이클 인체공학계(Schiller 2000)에서 수행됩니다. 테스트 후에 획득된 휴식 및 최대 운동 매개변수가 기록됩니다.