Intestino, inflamação e nutrição em pacientes adultos após operação de Fontan (GIN-Fontan)

Estudos clínicos em pacientes com doença cardíaca adquirida e insuficiência cardíaca demonstraram que a pressão venosa sistêmica elevada está associada à congestão venosa significativa do trato gastrointestinal e ao comprometimento de suas funções protetoras e de absorção. A consequência de uma barreira intestinal prejudicada é a entrada de toxinas (lipopolissacarídeos ou endotoxinas), bactérias intestinais ou seus metabólitos na corrente sanguínea. Em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada, foram registrados níveis significativamente mais elevados de endotoxina, que demonstraram diminuir após o tratamento com diuréticos. Foi comprovado que a translocação de toxinas e metabólitos bacterianos desencadeia uma resposta inflamatória sistêmica, que é considerada um fator importante na progressão da insuficiência cardíaca. Além disso, a disfunção da barreira intestinal e a resposta inflamatória sistêmica podem levar à desnutrição e ao desenvolvimento de caquexia, que é um fator de mau prognóstico em pacientes com insuficiência cardíaca.

Pacientes adultos após operação de Fontan representam um grupo específico de pacientes com cardiopatia congênita caracterizada por elevação da pressão venosa sistêmica em longo prazo. O procedimento de Fontan é uma intervenção cirúrgica paliativa em vários estágios realizada em pacientes com cardiopatias congênitas complexas onde o reparo biventricular não é possível. Em pacientes após operação de Fontan, o sangue venoso sistêmico das veias cavas inferior e superior é redirecionado cirurgicamente para a artéria pulmonar. A circulação venosa sistêmica funciona, portanto, sem uma bomba ativa (o ventrículo direito), de modo que o fluxo para a artéria pulmonar é passivo. A consequência fisiopatológica do estabelecimento da circulação de Fontan é uma pressão venosa sistêmica elevada. Com base em estudos hemodinâmicos invasivos, a pressão venosa sistêmica em pacientes após operação de Fontan é em média de 14 mmHg, o que é aproximadamente 3-4 vezes maior que a pressão venosa sistêmica normal (3-5 mmHg).

Os pacientes após a operação de Fontan apresentam inúmeras complicações sistêmicas e têm uma expectativa de vida reduzida conhecida. As consequências gastrointestinais mais conhecidas e estudadas são danos hepáticos com hepatopatia e o desenvolvimento de cirrose (doença hepática associada a Fontan, FALD) e enteropatia perdedora de proteínas (PLE). A enteropatia perdedora de proteínas é registrada em 3-18% dos pacientes após a operação de Fontan, e sua ocorrência está associada a pressão venosa sistêmica elevada, distúrbios na circulação linfática e inflamação sistêmica.

O impacto da operação de Fontan e suas consequências hemodinâmicas nas funções protetoras e absortivas do trato gastrointestinal em pacientes sem sinais de enteropatia perdedora de proteínas é desconhecido. Fisiologicamente, pacientes adultos após operação de Fontan apresentam vários fatores que podem contribuir para o comprometimento da função intestinal. Além da congestão intestinal devido à pressão venosa sistêmica elevada, a redução do débito cardíaco pode contribuir ainda mais para o comprometimento, levando à hipoperfusão e à isquemia intestinal. Alguns pacientes após a operação de Fontan também apresentam uma conexão cirúrgica ("fenestração") que leva a um shunt cardíaco da direita para a esquerda, hipoxemia e cianose, o que pode piorar ainda mais o fluxo sanguíneo intestinal.

Não estão disponíveis estudos sobre disfunção da barreira intestinal em pacientes adultos após operação de Fontan que não apresentam enteropatia perdedora de proteínas. Um estudo anterior em um grupo de pacientes com vários defeitos cardíacos congênitos demonstrou disfunção da barreira intestinal com níveis séricos mais elevados de endotoxina bacteriana em comparação com controles saudáveis. Estes níveis foram mais elevados em pacientes com sinais concomitantes de insuficiência cardíaca. Além disso, os pacientes com defeitos cardíacos congênitos apresentavam biomarcadores significativamente elevados da resposta inflamatória sistêmica (fator de necrose tumoral alfa (TNFα) e interleucina-6 (IL-6)). A disbiose de bactérias intestinais, caracterizada por uma composição patologicamente alterada da microbiota intestinal e uma resposta inflamatória sistêmica com níveis elevados de TNFα e IL-6, também foi demonstrada anteriormente em pacientes após operação de Fontan.

Além disso, foram documentadas alterações na composição corporal, particularmente miopenia pronunciada, em pacientes após operação de Fontan. Entretanto, estudos sobre distúrbios nutricionais nesses pacientes não estão disponíveis. Com base em pesquisas em pacientes com insuficiência cardíaca adquirida, a disfunção da barreira intestinal e a resposta inflamatória sistêmica levam à desnutrição e ao desenvolvimento de caquexia.

Protocolo de estudo

O estudo foi concebido como um estudo observacional de caso-controle. Os investigadores incluirão pacientes adultos (maiores de 18 anos) que foram submetidos à operação de Fontan e são acompanhados na Clínica de Doenças Cardíacas Congênitas em Adultos do Departamento Clínico de Cardiologia do Centro Médico Universitário de Ljubljana. Pacientes com enteropatia perdedora de proteína ativa conhecida serão excluídos. O grupo controle será composto por pacientes submetidos à correção cirúrgica ou percutânea de cardiopatias congênitas simples (defeitos do septo atrial ou ventricular). Os pacientes controle não apresentarão sinais clínicos de insuficiência cardíaca e com pressão venosa sistêmica normal avaliada por ultrassom.

Métodos

1. Parâmetros Laboratoriais

   Amostras de sangue serão coletadas de pacientes e controles para medir:

   Biomarcadores de disfunção da barreira intestinal:

   I-FABP (proteína de ligação a ácidos graxos intestinais) - um marcador de dano aos enterócitos. LBP (proteína de ligação a lipopolissacarídeos) - um indicador dos níveis séricos de endotoxinas bacterianas.

   Biomarcadores da resposta inflamatória sistêmica:

   TNF-alfa (fator de necrose tumoral-α) IL-6 (interleucina 6) IL-1B (interleucina 1B) sCD14 (receptor de proteína CD14 solúvel) hsCRP (proteína C reativa de alta sensibilidade)

   Micronutrientes e vitaminas:

   Cálcio, Fosfato, Magnésio, Ferro, Selênio, Ácido Fólico, Vitamina B12, Vitamina A, Vitamina E, Vitamina D, Ácido Fólico

2. Avaliação Nutricional Cada participante será avaliado por um nutricionista clínico que realizará um histórico nutricional e exame do estado. Os distúrbios nutricionais serão rastreados pelo método GLIM, que inclui avaliação do estado nutricional com o questionário MUST e avaliação da composição corporal por meio de análise de impedância bioelétrica.

   Para avaliação nutricional adicional, serão utilizados três sistemas de pontuação clínica:

   GNRI (Índice de Risco Nutricional Geriátrico) PNI (Índice nutricional prognóstico) CONUT (Controle do Estado Nutricional)

3. Ultrassonografia Abdominal e Elastografia A ultrassonografia abdominal será realizada para avaliar a morfologia do fígado e sinais de hipertensão portal. A elastografia hepática também será realizada usando dois métodos: FibroScan e elastografia por onda de cisalhamento. A elastografia hepática será usada para estimar de forma não invasiva a pressão venosa sistêmica (pressão de circulação de Fontan), conforme descrito anteriormente.
4. Ecocardiografia A ecocardiografia avaliará a função do ventrículo sistêmico, das válvulas atrioventriculares e semilunares. Serão utilizados parâmetros qualitativos e quantitativos
5. Teste de esforço cardiopulmonar Este teste será realizado em todos os pacientes que possam compreender as instruções do teste. Será realizado em cicloergômetro (Schiller 2000) utilizando protocolo de rampa adaptado a cada sujeito. Após o teste, os parâmetros adquiridos de repouso e pico de exercício serão registrados.