Intestino, inflamación y nutrición en pacientes adultos después de la operación de Fontan (GIN-Fontan)

Los estudios clínicos en pacientes con enfermedad cardíaca adquirida e insuficiencia cardíaca han demostrado que la presión venosa sistémica elevada se asocia con una congestión venosa significativa del tracto gastrointestinal y un deterioro de sus funciones protectoras y de absorción. La consecuencia de una barrera intestinal deteriorada es la entrada de toxinas (lipopolisacáridos o endotoxinas), bacterias intestinales o sus metabolitos al torrente sanguíneo. En pacientes con insuficiencia cardíaca descompensada se registraron niveles significativamente más altos de endotoxina, que disminuyeron después del tratamiento con diuréticos. Se ha demostrado que la translocación de toxinas y metabolitos bacterianos desencadena una respuesta inflamatoria sistémica, que se considera un factor importante en la progresión de la insuficiencia cardíaca. Además, la disfunción de la barrera intestinal y la respuesta inflamatoria sistémica pueden provocar desnutrición y el desarrollo de caquexia, que es un factor de mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardíaca.

Los pacientes adultos después de la operación de Fontan representan un grupo específico de pacientes con cardiopatía congénita que se caracteriza por una elevación de la presión venosa sistémica a largo plazo. El procedimiento de Fontan es una intervención quirúrgica paliativa de varias etapas que se realiza en pacientes con defectos cardíacos congénitos complejos donde no es posible una reparación biventricular. En pacientes después de la operación de Fontan, la sangre venosa sistémica de las venas cavas inferior y superior se redirige quirúrgicamente hacia la arteria pulmonar. Por tanto, la circulación venosa sistémica funciona sin una bomba activa (el ventrículo derecho), por lo que el flujo hacia la arteria pulmonar es pasivo. La consecuencia fisiopatológica del establecimiento de la circulación de Fontan es una presión venosa sistémica elevada. Según estudios hemodinámicos invasivos, la presión venosa sistémica en pacientes después de la operación de Fontan tiene un promedio de alrededor de 14 mmHg, que es aproximadamente 3 a 4 veces mayor que la presión venosa sistémica normal (3 a 5 mmHg).

Los pacientes después de la operación de Fontan experimentan numerosas complicaciones sistémicas y tienen una esperanza de vida reducida. Las consecuencias gastrointestinales más conocidas y estudiadas son el daño hepático con hepatopatía y el desarrollo de cirrosis (enfermedad hepática asociada a Fontan, FALD) y enteropatía perdedora de proteínas (PLE). La enteropatía perdedora de proteínas se registra en 3-18% de los pacientes después de la operación de Fontan y su aparición se asocia con presión venosa sistémica elevada, alteraciones de la circulación linfática e inflamación sistémica.

Se desconoce el impacto de la operación de Fontan y sus consecuencias hemodinámicas sobre las funciones protectoras y de absorción del tracto gastrointestinal en pacientes sin signos de enteropatía perdedora de proteínas. Fisiopatológicamente, los pacientes adultos después de la operación de Fontan tienen varios factores que pueden contribuir al deterioro de la función intestinal. Además de la congestión intestinal debida a la presión venosa sistémica elevada, la reducción del gasto cardíaco puede contribuir aún más al deterioro al provocar hipoperfusión e isquemia intestinal. Algunos pacientes después de la operación de Fontan también tienen una conexión quirúrgica ("fenestración") que provoca una derivación cardíaca de derecha a izquierda, hipoxemia y cianosis, lo que puede empeorar aún más el flujo sanguíneo intestinal.

No se encuentran disponibles estudios sobre la disfunción de la barrera intestinal en pacientes adultos después de la operación de Fontan que no tienen enteropatía perdedora de proteínas. Un estudio anterior en un grupo de pacientes con diversos defectos cardíacos congénitos demostró una disfunción de la barrera intestinal con niveles séricos más altos de endotoxina bacteriana en comparación con los controles sanos. Estos niveles fueron mayores en pacientes con signos concomitantes de insuficiencia cardíaca. Además, los pacientes con defectos cardíacos congénitos tenían biomarcadores de la respuesta inflamatoria sistémica significativamente elevados (factor de necrosis tumoral alfa (TNFα) e interleucina-6 (IL-6)). La disbiosis de las bacterias intestinales, caracterizada por una composición patológicamente alterada de la microbiota intestinal y una respuesta inflamatoria sistémica con niveles elevados de TNFα e IL-6, también se ha demostrado previamente en pacientes después de la operación de Fontan.

Además, se han documentado cambios en la composición corporal, especialmente miopenia pronunciada, en pacientes después de la operación de Fontan. Sin embargo, no se dispone de estudios sobre trastornos nutricionales en estos pacientes. Según investigaciones en pacientes con insuficiencia cardíaca adquirida, la disfunción de la barrera intestinal y la respuesta inflamatoria sistémica conducen a la desnutrición y al desarrollo de caquexia.

Protocolo de estudio

El estudio está diseñado como un estudio observacional de casos y controles. Los investigadores incluirán pacientes adultos (mayores de 18 años) que se hayan sometido a una operación de Fontan y sean seguidos en la Clínica de Enfermedades Cardíacas Congénitas para Adultos del Departamento Clínico de Cardiología del Centro Médico Universitario de Liubliana. Se excluirán los pacientes con enteropatía perdedora de proteínas activa conocida. El grupo de control estará formado por pacientes que se hayan sometido a reparación quirúrgica o percutánea de defectos cardíacos congénitos simples (defectos del tabique auricular o ventricular). Los pacientes de control no tendrán signos clínicos de insuficiencia cardíaca y tendrán una presión venosa sistémica normal según la evaluación mediante ecografía.

Métodos

1. Parámetros de laboratorio

   Se tomarán muestras de sangre tanto de pacientes como de controles para medir:

   Biomarcadores de disfunción de la barrera intestinal:

   I-FABP (proteína de unión a ácidos grasos intestinales): un marcador de daño a los enterocitos. LBP (proteína de unión a lipopolisacárido): un indicador de los niveles de endotoxinas bacterianas en suero.

   Biomarcadores de respuesta inflamatoria sistémica:

   TNF-alfa (factor de necrosis tumoral-α) IL-6 (interleucina 6) IL-1B (interleucina 1B) sCD14 (receptor de proteína CD14 soluble) hsCRP (proteína C reactiva de alta sensibilidad)

   Micronutrientes y vitaminas:

   Calcio, Fosfato, Magnesio, Hierro, Selenio, Ácido fólico, Vitamina B12, Vitamina A, Vitamina E, Vitamina D, Ácido fólico

2. Evaluación nutricional Cada participante será evaluado por un dietista clínico que realizará un historial nutricional y un examen de estado. Los trastornos nutricionales se detectarán mediante el método GLIM, que incluye evaluación del estado nutricional con el cuestionario MUST y evaluación de la composición corporal mediante análisis de impedancia bioeléctrica.

   Para una evaluación nutricional adicional, se utilizarán tres sistemas de puntuación clínica:

   GNRI (Índice de Riesgo Nutricional Geriátrico) PNI (Índice nutricional pronóstico) CONUT (Control del estado nutricional)

3. Ultrasonido abdominal y elastografía Se realizará una ecografía abdominal para evaluar la morfología del hígado y los signos de hipertensión portal. La elastografía hepática también se realizará utilizando dos métodos: FibroScan y elastografía de ondas de corte. La elastografía hepática se utilizará para estimar de forma no invasiva la presión venosa sistémica (presión de circulación de Fontan) como se describió anteriormente.
4. Ecocardiografía La ecocardiografía evaluará la función del ventrículo sistémico, las válvulas auriculoventriculares y semilunares. Se utilizarán parámetros tanto cualitativos como cuantitativos.
5. Prueba de ejercicio cardiopulmonar Esta prueba se realizará en todos los pacientes que puedan comprender las instrucciones de la prueba. Se llevará a cabo en un cicloergómetro (Schiller 2000) utilizando un protocolo de rampa adaptado a cada sujeto. Después de la prueba, se registrarán los parámetros adquiridos en reposo y en el ejercicio máximo.