肝硬化患者中预防静脉曲张再出血的欠扩张TIPS与标准TIPS比较 (UVR-TIPS)
一项多中心随机对照试验：比较肝硬化患者食管胃静脉曲张再出血预防中欠扩张与标准经颈静脉肝内门体分流术的效果
研究概览
详细说明
经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)是治疗门静脉高压并发症的关键干预措施。 然而，其临床应用受到术后肝性脑病(HE)风险的限制。
TIPS术后HE的发病机制涉及两个主要机制：门静脉血流从肝脏分流以及肝脏代谢能力的同时降低。 TIPS植入后，门静脉血液直接分流进入体循环，导致功能性肝脏灌注减少。 这种血流动力学改变不仅增加了HE风险，还可能加重已存在的肝功能障碍。 证据表明，支架直径在决定分流道通畅性、门静脉压力降低效果以及HE发生率方面起着关键作用。 过窄的支架可能无法充分降低门静脉压力，导致治疗效果欠佳并增加分流道狭窄风险。 相反，过大的支架会显著增加HE风险并进一步损害肝功能。 因此，确定既能有效降低门静脉压力又能最大限度减少并发症（特别是分流引起的HE）的最佳支架直径，仍然是TIPS研究的核心焦点，旨在平衡手术效果与安全性以改善患者预后。
早期研究表明，使用比门静脉和肝静脉常规口径更大的支架，会导致肝性脑病(HE)风险不成比例地增加，而门静脉压力降低的额外获益并不显著。 因此，在裸金属支架时代，10毫米支架直径成为标准。 然而，聚四氟乙烯(PTFE)覆膜支架的引入显著降低了分流道功能障碍的发生率，并提高了经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)植入后门静脉压力降低的持久性。 临床证据表明，8毫米PTFE覆膜支架能够维持长期通畅性并实现充分的门静脉减压，同时显著降低HE风险。 尽管取得了这些进展，TIPS术后HE的总体发生率仍然很高，约为30%。 为了进一步优化临床结局，近期研究探索了“支架扩张不足”策略，即使用6毫米球囊扩张8毫米PTFE覆膜支架。 初步数据表明，这种方法可能进一步降低HE发生率，而不会显著增加复发性门静脉高压事件的风险。 然而，目前缺乏前瞻性、头对头随机对照试验来比较扩张不足TIPS与标准直径TIPS在治疗门静脉高压相关并发症方面的有效性和安全性。
在治疗胃食管静脉曲张出血的背景下，TIPS既定的治疗目标是将门体压力梯度(PPG)降至12毫米汞柱（16厘米水柱）以下。 基于这一原则，研究者提出以下假设：在接受TIPS治疗的胃食管静脉曲张出血患者中，扩张不足的TIPS将降低显性HE的发生率并减缓肝功能恶化，同时不增加再出血风险。 为验证这一假设，研究者设计了本项前瞻性临床试验。
研究类型
注册 (估计的)
阶段
- 不适用
联系人和位置
学习联系方式
- 姓名：Jun Tie, M.D.,Ph.D.
- 电话号码：+862984771537
- 邮箱：tiejun7776@163.com
学习地点
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Shaanxi
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Xi'an、Shaanxi、中国、710032
- 招聘中
- Fourth Military Medical University
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接触：
- Jun Tie, M.D.,Ph.D.
- 电话号码：+862984771537
- 邮箱：tiejun7776@163.com
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参与标准
资格标准
适合学习的年龄
- 成人
- 年长者
接受健康志愿者
描述
纳入标准：
- 年龄18-75岁；
- 根据《2023年中国肝硬化临床诊疗共识意见》（中华医学会消化病学分会）基于临床和影像学检查诊断为肝硬化；若诊断不明确需进行组织学确认；
- 高风险急性静脉曲张出血，定义为存在以下任一情况：Child-Pugh C级；Child-Pugh B级伴活动性内镜下出血证据；5天内早期再出血；或药物和内镜治疗无法控制出血；
- 有食管胃底静脉曲张出血史，且记录显示标准一线治疗（内镜干预加非选择性β受体阻滞剂，NSBB）失败；
- 计划接受TIPS治疗；
- 肝肾功能符合以下所有标准：Child-Pugh评分≤13；AST和ALT<5×正常值上限（ULN）；血清肌酐<1.5×ULN；
- 能够并愿意提供书面知情同意。
排除标准：
(1) 布加综合征或其他非肝硬化性门脉高压原因；(2) 当前或既往恶性肿瘤，包括肝细胞癌或肝外恶性肿瘤；(3) 门静脉主干完全血栓形成；(4) 严重精神或神经系统疾病（如未控制的癫痫、痴呆）；(5) 有肝切除或肝移植史；(6) 既往TIPS或外科门体分流术；(7) 妊娠或哺乳期；(8) 任何TIPS禁忌证，包括严重右或左心室功能障碍、经优化药物治疗后仍存在中重度肺动脉高压、未治疗的严重瓣膜性心脏病，或未控制的全身性感染；(9) 急性静脉曲张出血且MELD评分≥30和/或动脉乳酸>12 mmol/L，或表现为慢加急性肝衰竭（ACLF）；(10) 无可纠正的自发性门体分流情况下出现严重或难治性显性肝性脑病；(11) 需要持续全身性糖皮质激素或非甾体抗炎药（NSAIDs）治疗的系统性疾病。
学习计划
研究是如何设计的？
设计细节
- 主要用途：治疗
- 分配：随机化
- 介入模型：并行分配
- 屏蔽：双倍的
武器和干预
参与者组/臂 |
干预/治疗 |
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有源比较器：标准TIPS
标准TIPS组：在标准组中，TIPS支架将逐步扩张（起始直径为8毫米），直至达到实现门体静脉压力梯度（PSPG）低于12毫米汞柱所需的最小直径。
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手术将通过经颈静脉入路进行，穿刺点从肝静脉或下腔静脉进入门静脉系统。
成功置管后，将进行直接门静脉造影以显示胃食管静脉曲张并确定最佳分流通道，随后进行针对性静脉曲张栓塞术。
随后将在肝内植入新型VIATORR®可控扩张(VCX)覆膜支架(W.L. Gore & Associates, 美国亚利桑那州)，以建立经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)。
随后，TIPS支架将逐步扩张（起始直径为8毫米）至达到门体压力梯度(PSPG)低于12毫米汞柱所需的最小直径。
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实验性的：TIPS扩张不足
Underdilated TIPS 组：在该组中，使用 6 毫米球囊对 TIPS 支架进行扩张不足，并测量术后即刻的门静脉压力梯度（PPG）。
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该手术将通过经颈静脉途径进行，涉及从肝静脉或下腔静脉穿刺进入门静脉系统。
成功置管后，将进行直接门静脉造影以显示静脉曲张并确定最佳分流路径，随后进行靶向静脉曲张栓塞术。
然后将部署新型VIATORR®可控扩张（VCX）覆膜支架（美国亚利桑那州W.L. Gore & Associates公司）于肝内以建立分流。
随后，将使用6毫米球囊对TIPS支架进行次优扩张，并立即测量门体静脉压力梯度（PPG）。
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研究衡量的是什么？
主要结果指标
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
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胃食管静脉曲张再出血的累积发生率。
大体时间：在整个随访期间（最多12个月）
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临床显著再出血依据巴韦诺V共识标准定义，并通过黑便或呕血复发伴以下任一情况识别：a）需住院治疗；b）需输血；c）血红蛋白下降≥3 g/dL；或d）6周内死亡。
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在整个随访期间（最多12个月）
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次要结果测量
结果测量 |
措施说明 |
大体时间 |
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全因再出血
大体时间：在整个随访期间（最长12个月）
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在整个随访期间（最长12个月）
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支架功能障碍
大体时间：12个月
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TIPS支架功能障碍的诊断采用逐步方法，利用多普勒超声、血管造影和门体压力梯度（PPG）测量。
若满足以下任一标准，则诊断为支架功能障碍：（1）分流道狭窄≥50%或完全闭塞；（2）与支架置入后即刻测量的基线值相比，PPG增加≥25%。
血管造影在以下情况下适用：（1）门静脉高压相关并发症复发——当再出血、新发腹水或腹水持续超过4-8周等症状复发时，应怀疑TIPS支架功能障碍；（2）彩色多普勒超声发现——当血流方向为离肝性且门静脉平均最大流速（mVPmax）＜28 cm/s时；当血流方向为向肝性且mVPmax＜39 cm/s时。
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12个月
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新发或加重的腹水
大体时间：12个月
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定义为超声检查显示腹水严重程度至少增加一级（分级标准：0级 = 无，1级 = 轻度，2级 = 中度，3级 = 大量），或需要穿刺放液的持续性腹水。
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12个月
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显性肝性脑病发生率
大体时间：12个月
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根据2022年欧洲肝脏研究协会（EASL）临床实践指南，肝性脑病采用West-Haven标准进行分类。
显性肝性脑病定义为II级或以上。 |
12个月
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无肝移植生存期
大体时间：12个月
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定义为从TIPS手术到随访结束、肝移植或死亡的时间。
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12个月
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Liver function
大体时间：12 months
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Liver function will be evaluated using the Child-Pugh score (based on bilirubin, albumin, INR, ascites, and hepatic encephalopathy) and the Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score. Child-Pugh Score A to C ( scores ranging from 5 to 15), with higher scores indicating more severe liver dysfunction and a worse prognosis. Child-Pugh Score Grading : Class A: 5-6 scores；Class B: 7-9 scores；Class C: 10-15 scores. MELD = 3.78 × Ln[serum total bilirubin (mg/dL)] + 11.2 × Ln[INR] + 9.57 × Ln[serum creatinine (mg/dL)] + 6.4 × (etiology: 0 for cholestatic or alcoholic, 1 for other). Risk Stratification : High Risk: >18 scores; Intermediate Risk: 15-18 scores; Low Risk: ≤14 scores. |
12 months
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合作者和调查者
合作者
调查人员
- 首席研究员：Jun Tie、Air Force Military Medical University, China
研究记录日期
研究主要日期
学习开始 (实际的)
初级完成 (估计的)
研究完成 (估计的)
研究注册日期
首次提交
首先提交符合 QC 标准的
首次发布 (实际的)
研究记录更新
最后更新发布 (实际的)
上次提交的符合 QC 标准的更新
最后验证
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