Porovnání poddimenzované versus standardní TIPS v prevenci rekurentního krvácení z varixů u pacientů s cirhózou
Multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie: Srovnání podrozšířeného versus standardního transjugulárního intrahepatického portosystémového zkratu v prevenci rekrvácení z jícnových a žaludečních varixů u pacientů s cirhózou
Přehled studie
Postavení
Intervence / Léčba
Detailní popis
Transjugulární intrahepatický portosystémový zkrat (TIPS) je klíčovým zásahem pro zvládání komplikací portální hypertenze. Nicméně jeho klinická užitečnost je omezena rizikem postprocedurální hepatické encefalopatie (HE).
Patogeneze post-TIPS HE zahrnuje dva hlavní mechanismy: odklon portálního žilního průtoku krve od jater a současné snížení jaterní metabolické kapacity. Po zavedení TIPS je portální žilní krev zkratována přímo do systémového oběhu, což vede ke snížení funkční jaterní perfuze. Tato hemodynamická změna nejen zvyšuje riziko HE, ale může také zhoršit již existující jaterní dysfunkci. Důkazy naznačují, že průměr stentu hraje klíčovou roli při určování průchodnosti zkratu, účinnosti snížení portálního tlaku a výskytu HE. Příliš úzký stent může nedostatečně snížit portální tlak, což vede k suboptimálním terapeutickým výsledkům a zvýšenému riziku stenózy zkratu. Naopak příliš velký stent může výrazně zvýšit riziko HE a dále zhoršit funkci jater. Identifikace optimálního průměru stentu, který účinně snižuje portální tlak a zároveň minimalizuje komplikace – zejména HE indukovanou zkratem – proto zůstává ústředním zaměřením výzkumu TIPS, jehož cílem je vyvážit procedurální účinnost a bezpečnost za účelem zlepšení výsledků pacientů.
Rané studie prokázaly, že použití stentů s většími průměry než konvenční ráže pro portální a jaterní žíly bylo spojeno s nepřiměřeně zvýšeným rizikem hepatické encefalopatie (HE) bez podstatného dodatečného přínosu ve snížení portálního tlaku. Následně se během éry holých kovových stentů stal standardem průměr stentu 10 mm. Zavedení stentů potažených polytetrafluoretylenem (PTFE) však významně snížilo výskyt dysfunkce zkratu a zlepšilo trvanlivost snížení portálního tlaku po zavedení transjugulárního intrahepatického portosystémového zkratu (TIPS). Klinické důkazy ukazují, že 8mm PTFE potažené stenty mohou udržovat dlouhodobou průchodnost a dosáhnout adekvátní portální dekomprese při výrazném snížení rizika HE. I přes tyto pokroky zůstává celkový výskyt post-TIPS HE vysoký, přibližně 30 %. Pro další optimalizaci klinických výsledků nedávné studie zkoumaly strategii „poddilatace stentu“, která zahrnuje dilataci 8mm PTFE potaženého stentu pomocí 6mm balónku. Předběžné údaje naznačují, že tento přístup může dále snížit výskyt HE bez výrazného zvýšení rizika opakovaných portálních hypertenzních příhod. Nicméně v současné době chybí prospektivní, přímé randomizované kontrolované studie srovnávající účinnost a bezpečnost poddilatovaného TIPS versus TIPS se standardním průměrem v léčbě komplikací souvisejících s portální hypertenzí.
V kontextu zvládání gastroezofageálního varixového krvácení je stanoveným terapeutickým cílem TIPS snížení portosystémového tlakového gradientu (PPG) na méně než 12 mmHg (16 cmH₂O). Na základě tohoto principu vyšetřovatelé předkládají následující hypotézu: u pacientů s ezofagogastrickým varixovým krvácením podstupujících TIPS sníží poddilatovaný TIPS výskyt manifestní HE a zmírní zhoršení funkce jater bez zvýšení rizika rekurentního krvácení. K vyhodnocení této hypotézy vyšetřovatelé navrhli tuto prospektivní klinickou studii.
Typ studie
Zápis (Odhadovaný)
Fáze
- Nelze použít
Kontakty a umístění
Studijní kontakt
- Jméno: Jun Tie, M.D.,Ph.D.
- Telefonní číslo: +862984771537
- E-mail: tiejun7776@163.com
Studijní místa
-
-
Shaanxi
-
Xi'an, Shaanxi, Čína, 710032
- Nábor
- Fourth Military Medical University
-
Kontakt:
- Jun Tie, M.D.,Ph.D.
- Telefonní číslo: +862984771537
- E-mail: tiejun7776@163.com
-
-
Kritéria účasti
Kritéria způsobilosti
Věk způsobilý ke studiu
- Dospělý
- Starší dospělý
Přijímá zdravé dobrovolníky
Popis
Kritéria pro zařazení:
- Věk 18–75 let;
- Diagnóza jaterní cirhózy na základě klinických a zobrazovacích nálezů podle Konsensuálního stanoviska k klinické diagnostice a léčbě jaterní cirhózy v Číně z roku 2023 (Čínská společnost gastroenterologie); histologické potvrzení je vyžadováno, pokud je diagnóza nejednoznačná;
- Vysoké riziko akutního varixového krvácení, definované jako přítomnost kteréhokoli z následujících: Child-Pugh třída C; Child-Pugh třída B s aktivním endoskopickým důkazem krvácení; časné rekrvácení do 5 dnů; nebo selhání farmakologické a endoskopické terapie v kontrolě krvácení;
- Anamnéza krvácení z jícnových a žaludečních varixů s dokumentovaným selháním standardní léčby první volby (endoskopický zákrok plus neselektivní beta-blokátor, NSBB);
- Plánované podstoupení TIPS;
- Jaterní a renální funkce splňující všechna následující kritéria: Child-Pugh skóre ≤13; AST a ALT <5× horní hranice normálu (ULN); sérový kreatinin <1,5× ULN;
- Schopnost a ochota poskytnout písemný informovaný souhlas.
Kritéria vyloučení:
(1) Budd-Chiariho syndrom nebo jiné příčiny necirhotické portální hypertenze; (2) současné nebo předchozí maligní onemocnění, včetně hepatocelulárního karcinomu nebo mimojaterních malignit; (3) úplná trombóza hlavní portální žíly; (4) závažné psychiatrické nebo neurologické poruchy (např. nekontrolovaná epilepsie, demence); (5) anamnéza jaterní resekce nebo transplantace jater; (6) předchozí TIPS nebo chirurgický portosystémový zkrat; (7) těhotenství nebo kojení; (8) jakákoli kontraindikace TIPS, včetně závažné dysfunkce pravé nebo levé komory, středně těžké až těžké plicní hypertenze navzdory optimální medikamentózní léčbě, neléčeného závažného chlopenního srdečního onemocnění nebo nekontrolované systémové infekce; (9) akutní varixové krvácení s MELD skóre ≥30 a/nebo arteriální laktát >12 mmol/l, nebo prezentace s akutním selháním jater na podkladě chronického jaterního onemocnění (ACLF); (10) závažná nebo refrakterní zjevná jaterní encefalopatie při absenci korigovatelného spontánního portosystémového zkratu; (11) systémové stavy vyžadující pokračující systémovou léčbu glukokortikoidy nebo nesteroidními protizánětlivými léky (NSAID).
Studijní plán
Jak je studie koncipována?
Detaily designu
- Primární účel: Léčba
- Přidělení: Randomizované
- Intervenční model: Paralelní přiřazení
- Maskování: Dvojnásobek
Zbraně a zásahy
Skupina účastníků / Arm |
Intervence / Léčba |
|---|---|
|
Aktivní komparátor: Standardní TIPS
Standardní TIPS skupina: Ve standardní skupině bude TIPS stent postupně rozšiřován (počínaje průměrem 8 mm) na minimální průměr potřebný k dosažení portosystémového tlakového gradientu (PSPG) pod 12 mm Hg.
|
Procedura bude provedena transjugulárním přístupem, s punkcí provedenou z jaterní žíly nebo dolní duté žíly do portálního žilního systému.
Po úspěšné kanylace bude provedena přímá portografie k vizualizaci gastroezofageálních varixů a identifikaci optimálního zkratového traktu, následovaná cílenou embolizací varixů.
Poté bude intrahepatálně umístěn nový VIATORR® Controlled Expansion (VCX) stentový graft (W. L. Gore & Associates, Arizona, USA) k vytvoření transjugulárního intrahepatického portosystémového zkratu (TIPS).
Následně bude TIPS stent postupně dilatován (začínaje průměrem 8 mm) na minimální průměr potřebný k dosažení portosystémového tlakového gradientu (PSPG) pod 12 mm Hg.
|
|
Experimentální: Nedostatečně dilatovaný TIPS
Skupina s nedostatečně dilatovaným TIPS: V této skupině byl stent TIPS nedostatečně dilatován pomocí 6mm balónku a bezprostředně po zákroku byl změřen portální tlakový gradient (PPG).
|
Zákrok bude proveden transjugulárním přístupem, zahrnujícím punkci z jaterní žíly nebo dolní duté žíly do portálního žilního systému.
Po úspěšné kanylaci bude provedena přímá portografie k vizualizaci varixů a stanovení optimálního shunťového traktu, následovaná cílenou embolizací varixů.
Nový VIATORR® Controlled Expansion (VCX) stentový graft (W. L. Gore & Associates, Arizona, USA) bude poté zaveden intrahepaticky k vytvoření shunt.
Následně bude použit 6mm balónek pro suboptimální expanzi TIPS stentu a bude změřen bezprostřední portosystémový tlakový gradient (PPG).
|
Co je měření studie?
Primární výstupní opatření
Měření výsledku |
Popis opatření |
Časové okno |
|---|---|---|
|
Kumulativní incidence rekrvácení z gastroezofageálních varixů.
Časové okno: Během celého sledovacího období (až 12 měsíců)
|
Klinicky významné opětovné krvácení je definováno v souladu s konsensuálními kritérii Baveno V a je identifikováno opakovaným výskytem melény nebo hematemeze doprovázené kterýmkoli z následujících: a) nutnost hospitalizace; b) potřeba krevní transfuze; c) pokles hemoglobinu o ≥3 g/dL; nebo d) úmrtí do 6 týdnů.
|
Během celého sledovacího období (až 12 měsíců)
|
Sekundární výstupní opatření
Měření výsledku |
Popis opatření |
Časové okno |
|---|---|---|
|
Všechny příčiny opětovného krvácení
Časové okno: Během celého sledovacího období (až 12 měsíců)
|
Během celého sledovacího období (až 12 měsíců)
|
|
|
Dysfunkce stentu
Časové okno: 12 měsíců
|
Diagnostika dysfunkce TIPS stentu následuje postupný přístup využívající Dopplerův ultrazvuk, angiografii a měření portosystémového tlakového gradientu (PPG).
Dysfunkce stentu je diagnostikována, pokud je splněno jedno z následujících kritérií: (1) stenóza zkratu ≥50 % nebo úplná okluze; (2) zvýšení PPG ≥25 % ve srovnání s výchozí hodnotou měřenou bezprostředně po umístění stentu.
Angiografie je indikována za následujících okolností: (1) recidiva komplikací spojených s portální hypertenzí – dysfunkce TIPS stentu by měla být podezřívána při recidivě příznaků, jako je opětovné krvácení, nově vzniklý ascites nebo přetrvávání ascitu déle než 4–8 týdnů; (2) nálezy barevného Dopplerova ultrazvuku – když je směr toku hepatofugální a průměrná maximální rychlost toku v portální žíle (mVPmax) < 28 cm/s; když je směr toku hepatopetální a mVPmax < 39 cm/s.
|
12 měsíců
|
|
Nový nebo zhoršující se ascites
Časové okno: 12 měsíců
|
Definován jako zvýšení závažnosti ascitu o alespoň jeden stupeň na ultrazvuku (kritéria stupňování: Stupeň 0 = žádný, Stupeň 1 = mírný, Stupeň 2 = střední, Stupeň 3 = velký), nebo přetrvávající ascites vyžadující paracentézu.
|
12 měsíců
|
|
Výskyt zjevné jaterní encefalopatie
Časové okno: 12 měsíců
|
Hepatická encefalopatie je klasifikována podle Klinických doporučení pro praxi Evropské asociace pro studium jater (EASL) z roku 2022 pomocí West-Haven kritérií.
Manifestní hepatická encefalopatie je definována jako stupeň II nebo vyšší.
|
12 měsíců
|
|
Funkce jater
Časové okno: 12 měsíců
|
Funkce jater bude hodnocena pomocí Child-Pugh skóre (založeného na bilirubinu, albuminu, INR, ascitu a jaterní encefalopatii) a Modelu pro konečné stadium onemocnění jater (MELD) skóre.
|
12 měsíců
|
|
Přežití bez transplantace jater
Časové okno: 12 měsíců
|
Definováno jako čas od provedení TIPS do konce sledování, transplantace jater nebo úmrtí.
|
12 měsíců
|
Spolupracovníci a vyšetřovatelé
Vyšetřovatelé
- Vrchní vyšetřovatel: Jun Tie, Air Force Military Medical University, China
Termíny studijních záznamů
Hlavní termíny studia
Začátek studia (Aktuální)
Primární dokončení (Odhadovaný)
Dokončení studie (Odhadovaný)
Termíny zápisu do studia
První předloženo
První předloženo, které splnilo kritéria kontroly kvality
První zveřejněno (Aktuální)
Aktualizace studijních záznamů
Poslední zveřejněná aktualizace (Aktuální)
Odeslaná poslední aktualizace, která splnila kritéria kontroly kvality
Naposledy ověřeno
Více informací
Termíny související s touto studií
Klíčová slova
Další relevantní podmínky MeSH
- Onemocnění mozku
- Onemocnění centrálního nervového systému
- Nemoci nervového systému
- Patologické procesy
- Metabolické choroby
- Nemoci trávicího systému
- Onemocnění jater
- Nemoci mozku, Metabolické
- Selhání jater
- Jaterní nedostatečnost
- Fibróza
- Patologické stavy, příznaky a symptomy
- Nutriční a metabolické nemoci
- Cirhóza jater
- Jaterní encefalopatie
Další identifikační čísla studie
- KY20252233-F-2
Plán pro data jednotlivých účastníků (IPD)
Plánujete sdílet data jednotlivých účastníků (IPD)?
Informace o lécích a zařízeních, studijní dokumenty
Studuje lékový produkt regulovaný americkým FDA
Studuje produkt zařízení regulovaný americkým úřadem FDA
Tyto informace byly beze změn načteny přímo z webu clinicaltrials.gov. Máte-li jakékoli požadavky na změnu, odstranění nebo aktualizaci podrobností studie, kontaktujte prosím register@clinicaltrials.gov. Jakmile bude změna implementována na clinicaltrials.gov, bude automaticky aktualizována i na našem webu .
Klinické studie na Standardní TIPS
-
W.L.Gore & AssociatesUkončeno
-
University Hospital RegensburgNeznámýTinnitus, subjektivníNěmecko
-
West China HospitalDokončeno
-
University Hospital, Strasbourg, FranceAktivní, ne nábor
-
National Institute of Diabetes and Digestive and...DokončenoCirhóza jater | AscitesSpojené státy, Kanada
-
University Hospital FreiburgNáborCirhóza jater | Portální hypertenze | Trombóza portálních žil | Necirhotická portální hypertenze | Syndrom Budda Chiariho | Portálový systémový bočníkNěmecko
-
Oregon Health and Science UniversityNáborSarkopenie | Cirhóza, játraSpojené státy
-
W.L.Gore & AssociatesZatím nenabírámeAscites | Varixové krvácení | Portální hypertenze související s cirhózou
-
Medical College of WisconsinRadiological Society of North AmericaDokončenoHodnocení hemodynamických parametrů po transjugulárním intrahepatickém portosystémovém zkratu (TIPS)Refrakterní ascitesSpojené státy
-
Fei GaoNábor