Сравнение недостаточно расширенного против стандартного TIPS в предотвращении повторного кровотечения из варикозно расширенных вен у пациентов с циррозом (UVR-TIPS)
Многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование: Сравнение недорасширенного и стандартного трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта в предотвращении повторного кровотечения из эзофагогастральных варикозных узлов у пациентов с циррозом печени
Обзор исследования
Статус
Вмешательство/лечение
Подробное описание
Трансюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS) является ключевой интервенцией для лечения осложнений портальной гипертензии. Однако его клиническая полезность ограничена риском развития послеоперационной печеночной энцефалопатии (HE).
Патогенез пост-TIPS HE включает два основных механизма: отведение портального венозного кровотока от печени и одновременное снижение метаболической способности печени. После установки TIPS портальная венозная кровь шунтируется непосредственно в системный кровоток, что приводит к снижению функциональной перфузии печени. Это гемодинамическое изменение не только увеличивает риск HE, но также может усугубить ранее существовавшую дисфункцию печени. Имеющиеся данные свидетельствуют, что диаметр стента играет критическую роль в определении проходимости шунта, эффективности снижения портального давления и частоты развития HE. Слишком узкий стент может недостаточно снизить портальное давление, приводя к субоптимальным терапевтическим результатам и повышенному риску стеноза шунта. И наоборот, чрезмерно большой стент может существенно увеличить риск HE и дополнительно ухудшить функцию печени. Поэтому определение оптимального диаметра стента, который эффективно снижает портальное давление, одновременно минимизируя осложнения - особенно HE, вызванную шунтированием - остается центральным направлением в исследованиях TIPS, направленных на баланс процедурной эффективности и безопасности для улучшения исходов у пациентов.
Ранние исследования показали, что использование стентов с большими диаметрами, чем традиционные калибры для портальной и печеночной вен, было связано с непропорционально повышенным риском печеночной энцефалопатии (HE) без существенной дополнительной пользы в снижении портального давления. Следовательно, диаметр стента 10 мм стал стандартом в эпоху голометаллических стентов. Однако внедрение стентов с покрытием из политетрафторэтилена (PTFE) значительно снизило частоту дисфункции шунта и улучшило долговечность снижения портального давления после трансюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS). Клинические данные свидетельствуют, что 8-мм стенты с PTFE-покрытием могут поддерживать долгосрочную проходимость и достигать адекватной портальной декомпрессии, одновременно существенно снижая риск HE. Несмотря на эти достижения, общая частота пост-TIPS HE остается высокой, примерно 30%. Для дальнейшей оптимизации клинических исходов последние исследования изучили стратегию "недорасширения стента", включающую дилатацию 8-мм стента с PTFE-покрытием с использованием 6-мм баллона. Предварительные данные свидетельствуют, что этот подход может дополнительно снизить частоту HE без значительного увеличения риска рецидивирующих событий портальной гипертензии. Тем не менее, в настоящее время отсутствуют проспективные, прямые рандомизированные контролируемые испытания, сравнивающие эффективность и безопасность недорасширенного TIPS со стандартным TIPS в лечении осложнений, связанных с портальной гипертензией.
В контексте лечения желудочно-пищеводного варикозного кровотечения установленной терапевтической целью TIPS является снижение портосистемного градиента давления (PPG) до менее 12 мм рт.ст. (16 смH₂O). Основываясь на этом принципе, исследователи предлагают следующую гипотезу: у пациентов с желудочно-пищеводным варикозным кровотечением, подвергающихся TIPS, недорасширенный TIPS снизит частоту явной HE и ослабит ухудшение функции печени без увеличения риска повторного кровотечения. Для оценки этой гипотезы исследователи разработали настоящее проспективное клиническое испытание.
Тип исследования
Регистрация (Оцененный)
Фаза
- Непригодный
Контакты и местонахождение
Контакты исследования
- Имя: Jun Tie, M.D.,Ph.D.
- Номер телефона: +862984771537
- Электронная почта: tiejun7776@163.com
Места учебы
-
-
Shaanxi
-
Xi'an, Shaanxi, Китай, 710032
- Рекрутинг
- Fourth Military Medical University
-
Контакт:
- Jun Tie, M.D.,Ph.D.
- Номер телефона: +862984771537
- Электронная почта: tiejun7776@163.com
-
-
Критерии участия
Критерии приемлемости
Возраст, подходящий для обучения
- Взрослый
- Пожилой взрослый
Принимает здоровых добровольцев
Описание
Критерии включения:
- Возраст 18–75 лет;
- Диагноз цирроза печени на основании клинических и визуализационных данных согласно Консенсусному мнению 2023 года по клинической диагностике и лечению цирроза печени в Китае (Китайское общество гастроэнтерологии); гистологическое подтверждение требуется, если диагноз неясен;
- Высокий риск острого варикозного кровотечения, определяемый как наличие любого из следующих: класс C по Чайлд-Пью; класс B по Чайлд-Пью с активными эндоскопическими признаками кровотечения; раннее повторное кровотечение в течение 5 дней; или неэффективность фармакологической и эндоскопической терапии для контроля кровотечения;
- Анамнез эзофагогастрального варикозного кровотечения с документально подтвержденной неэффективностью стандартной терапии первой линии (эндоскопическое вмешательство плюс неселективный бета-блокатор, НСББ);
- Планируется проведение TIPS;
- Функция печени и почек, соответствующая всем следующим критериям: оценка по Чайлд-Пью ≤13; АСТ и АЛТ <5× верхней границы нормы (ВГН); креатинин сыворотки <1,5× ВГН;
- Способность и готовность предоставить письменное информированное согласие.
Критерии исключения:
(1) Синдром Бадда-Киари или другие причины нецирротической портальной гипертензии; (2) текущее или перенесенное злокачественное новообразование, включая гепатоцеллюлярную карциному или внепеченочные злокачественные опухоли; (3) полный тромбоз основной воротной вены; (4) тяжелые психические или неврологические расстройства (например, неконтролируемая эпилепсия, деменция); (5) анамнез резекции печени или трансплантации печени; (6) предшествующее TIPS или хирургический портосистемный шунт; (7) беременность или лактация; (8) любые противопоказания к TIPS, включая тяжелую дисфункцию правого или левого желудочка, умеренную или тяжелую легочную гипертензию, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, нелеченное тяжелое клапанное заболевание сердца или неконтролируемую системную инфекцию; (9) острое варикозное кровотечение с оценкой MELD ≥30 и/или артериальным лактатом >12 ммоль/л, или проявление острой на фоне хронической печеночной недостаточности (ACLF); (10) тяжелая или рефрактерная явная печеночная энцефалопатия при отсутствии корригируемого спонтанного портосистемного шунта; (11) системные состояния, требующие постоянного системного лечения глюкокортикоидами или нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
Учебный план
Как устроено исследование?
Детали дизайна
- Основная цель: Уход
- Распределение: Рандомизированный
- Интервенционная модель: Параллельное назначение
- Маскировка: Двойной
Оружие и интервенции
Группа участников / Армия |
Вмешательство/лечение |
|---|---|
|
Активный компаратор: Стандартный TIPS
Группа стандартного TIPS: В стандартной группе стент TIPS будет постепенно расширяться (начиная с диаметра 8 мм) до минимального диаметра, необходимого для достижения портосистемного градиента давления (PSPG) ниже 12 мм рт.ст.
|
Процедура будет выполнена через трансъюгулярный доступ с пункцией, проводимой из печеночной вены или нижней полой вены в портальную венозную систему.
После успешной канюляции будет выполнена прямая портография для визуализации желудочно-пищеводных варикозов и определения оптимального пути шунтирования, после чего последует целенаправленная эмболизация варикозных узлов.
Затем новый стент-графт VIATORR® Controlled Expansion (VCX) (W. L. Gore & Associates, Аризона, США) будет установлен внутрипеченочно для создания трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунта (TIPS).
Впоследствии стент TIPS будет постепенно расширен (начиная с диаметра 8 мм) до минимального диаметра, необходимого для достижения портосистемного градиента давления (PSPG) ниже 12 мм рт.ст.
|
|
Экспериментальный: Недорасширенный TIPS
Группа с недостаточным расширением TIPS: В этой группе стент TIPS был недостаточно расширен с использованием баллона диаметром 6 мм, и был измерен градиент давления в воротной вене (PPG) непосредственно после процедуры.
|
Процедура будет выполнена через трансъюгулярный доступ, включающий пункцию из печеночной вены или нижней полой вены в портальную венозную систему.
После успешной канюляции будет выполнена прямая портография для визуализации варикозно расширенных вен и определения оптимального пути шунта, после чего последует целенаправленная эмболизация варикозных узлов.
Затем внутрипеченочно будет установлен новый стент-графт VIATORR® Controlled Expansion (VCX) (W. L. Gore & Associates, Аризона, США) для создания шунта.
Впоследствии для субоптимального расширения стента TIPS будет использован баллон диаметром 6 мм, и будет измерен немедленный портосистемный градиент давления (ПСГД).
|
Что измеряет исследование?
Первичные показатели результатов
Мера результата |
Мера Описание |
Временное ограничение |
|---|---|---|
|
Кумулятивная частота рецидивного кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Временное ограничение: На протяжении всего периода наблюдения (до 12 месяцев)
|
Клинически значимое повторное кровотечение определяется в соответствии с критериями консенсуса Бавено V и идентифицируется по рецидиву мелены или гематемезиса, сопровождаемому любым из следующих признаков: а) необходимость госпитализации; б) необходимость переливания крови; в) снижение гемоглобина ≥3 г/дл; или г) смерть в течение 6 недель.
|
На протяжении всего периода наблюдения (до 12 месяцев)
|
Вторичные показатели результатов
Мера результата |
Мера Описание |
Временное ограничение |
|---|---|---|
|
Рецидив кровотечения любой этиологии
Временное ограничение: На протяжении всего периода наблюдения (до 12 месяцев)
|
На протяжении всего периода наблюдения (до 12 месяцев)
|
|
|
Дисфункция стента
Временное ограничение: 12 месяцев
|
Диагностика дисфункции стента TIPS осуществляется поэтапно с использованием допплеровского ультразвука, ангиографии и измерения портосистемного градиента давления (PPG).
Дисфункция стента диагностируется, если выполняется любое из следующих критериев: (1) стеноз шунта ≥50% или полная окклюзия; (2) увеличение PPG ≥25% по сравнению с исходным значением, измеренным сразу после установки стента.
Ангиография показана при следующих обстоятельствах: (1) рецидив осложнений, связанных с портальной гипертензией - дисфункцию стента TIPS следует заподозрить при повторном появлении симптомов, таких как рекровторное кровотечение, вновь возникший асцит или сохранение асцита более 4-8 недель; (2) результаты цветного допплеровского ультразвука - когда направление потока гепатофугальное и средняя максимальная скорость потока в воротной вене (mVPmax) < 28 см/с; когда направление потока гепатопетальное и mVPmax < 39 см/с.
|
12 месяцев
|
|
Новый или усугубляющийся асцит
Временное ограничение: 12 месяцев
|
Определяется как увеличение тяжести асцита по крайней мере на одну степень по данным УЗИ (критерии градации: Степень 0 = отсутствует, Степень 1 = легкая, Степень 2 = умеренная, Степень 3 = выраженная) или стойкий асцит, требующий проведения парацентеза.
|
12 месяцев
|
|
Частота явной печеночной энцефалопатии
Временное ограничение: 12 месяцев
|
Печеночная энцефалопатия классифицируется в соответствии с Клиническими рекомендациями Европейской ассоциации по изучению печени (EASL) 2022 года с использованием критериев Вест-Хейвена.
Явная печеночная энцефалопатия определяется как степень II или выше.
|
12 месяцев
|
|
Беспересадочная выживаемость печени
Временное ограничение: 12 месяцев
|
Определяется как время от процедуры TIPS до окончания наблюдения, трансплантации печени или смерти.
|
12 месяцев
|
|
Liver function
Временное ограничение: 12 months
|
Liver function will be evaluated using the Child-Pugh score (based on bilirubin, albumin, INR, ascites, and hepatic encephalopathy) and the Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score. Child-Pugh Score A to C ( scores ranging from 5 to 15), with higher scores indicating more severe liver dysfunction and a worse prognosis. Child-Pugh Score Grading : Class A: 5-6 scores；Class B: 7-9 scores；Class C: 10-15 scores. MELD = 3.78 × Ln[serum total bilirubin (mg/dL)] + 11.2 × Ln[INR] + 9.57 × Ln[serum creatinine (mg/dL)] + 6.4 × (etiology: 0 for cholestatic or alcoholic, 1 for other). Risk Stratification : High Risk: >18 scores; Intermediate Risk: 15-18 scores; Low Risk: ≤14 scores. |
12 months
|
Соавторы и исследователи
Соавторы
Следователи
- Главный следователь: Jun Tie, Air Force Military Medical University, China
Даты записи исследования
Изучение основных дат
Начало исследования (Действительный)
Первичное завершение (Оцененный)
Завершение исследования (Оцененный)
Даты регистрации исследования
Первый отправленный
Впервые представлено, что соответствует критериям контроля качества
Первый опубликованный (Действительный)
Обновления учебных записей
Последнее опубликованное обновление (Действительный)
Последнее отправленное обновление, отвечающее критериям контроля качества
Последняя проверка
Дополнительная информация
Термины, связанные с этим исследованием
Ключевые слова
Дополнительные соответствующие термины MeSH
- Заболевания головного мозга
- Заболевания центральной нервной системы
- Заболевания нервной системы
- Патологические процессы
- Метаболические заболевания
- Заболевания пищеварительной системы
- Заболевания печени
- Заболевания головного мозга, Метаболические
- Печеночная недостаточность
- Печеночная недостаточность
- Фиброз
- Патологические состояния, признаки и симптомы
- Пищевые и метаболические заболевания
- Цирроз печени
- Печеночная энцефалопатия
Другие идентификационные номера исследования
- KY20252233-F-2
Планирование данных отдельных участников (IPD)
Планируете делиться данными об отдельных участниках (IPD)?
Информация о лекарствах и устройствах, исследовательские документы
Изучает лекарственный продукт, регулируемый FDA США.
Изучает продукт устройства, регулируемый Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.
Эта информация была получена непосредственно с веб-сайта clinicaltrials.gov без каких-либо изменений. Если у вас есть запросы на изменение, удаление или обновление сведений об исследовании, обращайтесь по адресу register@clinicaltrials.gov. Как только изменение будет реализовано на clinicaltrials.gov, оно будет автоматически обновлено и на нашем веб-сайте. .