Comparação de TIPS Subdilatado versus Padrão na Prevenção de Re-hemorragia Varicosa em Doentes com Cirrose (UVR-TIPS)

A derivação portossistémica intra-hepática transjugular (TIPS) é uma intervenção crucial para o tratamento das complicações da hipertensão portal. No entanto, a sua utilidade clínica é limitada pelo risco de encefalopatia hepática (EH) pós-procedimento.

A patogénese da EH pós-TIPS envolve dois mecanismos principais: o desvio do fluxo sanguíneo venoso portal para longe do fígado e uma redução concomitante da capacidade metabólica hepática. Após a colocação de TIPS, o sangue venoso portal é desviado diretamente para a circulação sistémica, resultando numa diminuição da perfusão hepática funcional. Esta alteração hemodinâmica não só aumenta o risco de EH, como também pode exacerbar a disfunção hepática pré-existente. As evidências sugerem que o diâmetro do stent desempenha um papel crítico na determinação da permeabilidade da derivação, da eficácia da redução da pressão portal e da incidência de EH. Um stent demasiado estreito pode não baixar adequadamente a pressão portal, levando a resultados terapêuticos subótimos e a um risco aumentado de estenose da derivação. Por outro lado, um stent excessivamente grande pode aumentar substancialmente o risco de EH e prejudicar ainda mais a função hepática. Portanto, identificar um diâmetro de stent ideal que reduza eficazmente a pressão portal, minimizando as complicações — particularmente a EH induzida pela derivação — continua a ser um foco central na investigação sobre TIPS, com o objetivo de equilibrar a eficácia do procedimento com a segurança para melhorar os resultados dos doentes.

Estudos iniciais demonstraram que a utilização de stents com diâmetros maiores do que os calibres convencionais para as veias porta e hepáticas estava associada a um risco desproporcionadamente aumentado de encefalopatia hepática (EH) sem benefício adicional substancial na redução da pressão portal. Consequentemente, um diâmetro de stent de 10 mm tornou-se o padrão durante a era dos stents de metal não revestidos. No entanto, a introdução de stents revestidos com politetrafluoretileno (PTFE) reduziu significativamente a incidência de disfunção da derivação e melhorou a durabilidade da redução da pressão portal após a colocação da derivação portossistémica intra-hepática transjugular (TIPS). As evidências clínicas indicam que os stents revestidos com PTFE de 8 mm podem manter a permeabilidade a longo prazo e alcançar uma descompressão portal adequada, reduzindo substancialmente o risco de EH. Apesar destes avanços, a incidência global de EH pós-TIPS permanece elevada, aproximadamente 30%. Para otimizar ainda mais os resultados clínicos, estudos recentes exploraram uma estratégia de "subdilatação do stent", envolvendo a dilatação de um stent revestido com PTFE de 8 mm utilizando um balão de 6 mm. Dados preliminares sugerem que esta abordagem pode reduzir ainda mais a incidência de EH sem aumentar significativamente o risco de eventos recorrentes de hipertensão portal. No entanto, atualmente falta uma comparação prospectiva, cabeça a cabeça, de ensaios controlados randomizados que comparem a eficácia e segurança de TIPS subdilatados versus TIPS de diâmetro padrão no tratamento das complicações relacionadas com a hipertensão portal.

No contexto do tratamento da hemorragia por varizes gastroesofágicas, o objetivo terapêutico estabelecido da TIPS é reduzir o gradiente de pressão portossistémica (GPP) para menos de 12 mmHg (16 cmH₂O). Com base neste princípio, os investigadores propõem a seguinte hipótese: em doentes com hemorragia por varizes esofagogástricas submetidos a TIPS, a TIPS subdilatada reduzirá a incidência de EH manifesta e atenuará a deterioração da função hepática sem aumentar o risco de ressangramento. Para avaliar esta hipótese, os investigadores conceberam o presente ensaio clínico prospetivo.