Comparaison de la pose de TIPS sous-dilatée versus standard dans la prévention de la récidive hémorragique variqueuse chez les patients atteints de cirrhose (UVR-TIPS)

La dérivation portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) est une intervention cruciale pour la prise en charge des complications de l'hypertension portale. Cependant, son utilité clinique est limitée par le risque d'encéphalopathie hépatique (EH) post-procédurale.

La pathogénie de l'EH post-TIPS implique deux mécanismes principaux : la dérivation du flux sanguin veineux portal loin du foie et une réduction concomitante de la capacité métabolique hépatique. Suite à la pose de TIPS, le sang veineux portal est dérivé directement dans la circulation systémique, entraînant une diminution de la perfusion hépatique fonctionnelle. Cette modification hémodynamique non seulement augmente le risque d'EH mais peut également exacerber une dysfonction hépatique préexistante. Les preuves suggèrent que le diamètre de l'endoprothèse joue un rôle critique dans la détermination de la permittance de la dérivation, l'efficacité de la réduction de la pression portale et l'incidence de l'EH. Une endoprothèse trop étroite peut réduire insuffisamment la pression portale, conduisant à des résultats thérapeutiques sous-optimaux et à un risque accru de sténose de la dérivation. Inversement, une endoprothèse excessivement large peut considérablement augmenter le risque d'EH et altérer davantage la fonction hépatique. Par conséquent, identifier un diamètre d'endoprothèse optimal qui réduit efficacement la pression portale tout en minimisant les complications - en particulier l'EH induite par la dérivation - reste un objectif central dans la recherche sur le TIPS, visant à équilibrer l'efficacité procédurale avec la sécurité pour améliorer les résultats des patients.

Les premières études ont démontré que l'utilisation d'endoprothèses de diamètres supérieurs aux calibres conventionnels pour les veines portales et hépatiques était associée à un risque disproportionnément accru d'encéphalopathie hépatique (EH) sans bénéfice supplémentaire substantiel dans la réduction de la pression portale. Par conséquent, un diamètre d'endoprothèse de 10 mm est devenu la norme durant l'ère des endoprothèses métalliques nues. Cependant, l'introduction d'endoprothèses recouvertes de polytétrafluoroéthylène (PTFE) a significativement réduit l'incidence de dysfonction de la dérivation et amélioré la durabilité de la réduction de la pression portale après la pose de dérivation portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS). Les preuves cliniques indiquent que les endoprothèses recouvertes de PTFE de 8 mm peuvent maintenir une permittance à long terme et atteindre une décompression portale adéquate tout en réduisant substantiellement le risque d'EH. Malgré ces avancées, l'incidence globale de l'EH post-TIPS reste élevée, environ 30 %. Pour optimiser davantage les résultats cliniques, des études récentes ont exploré une stratégie de « sous-dilatation de l'endoprothèse », impliquant la dilatation d'une endoprothèse recouverte de PTFE de 8 mm à l'aide d'un ballonnet de 6 mm. Les données préliminaires suggèrent que cette approche pourrait réduire davantage l'incidence de l'EH sans augmenter significativement le risque d'événements récurrents d'hypertension portale. Néanmoins, il manque actuellement des essais contrôlés randomisés prospectifs en tête-à-tête comparant l'efficacité et la sécurité du TIPS sous-dilaté par rapport au TIPS de diamètre standard dans la prise en charge des complications liées à l'hypertension portale.

Dans le contexte de la prise en charge des saignements de varices gastro-œsophagiennes, l'objectif thérapeutique établi du TIPS est de réduire le gradient de pression portosystémique (PPG) à moins de 12 mmHg (16 cmH₂O). Sur la base de ce principe, les investigateurs proposent l'hypothèse suivante : chez les patients présentant un saignement de varices œsogastriques subissant un TIPS, le TIPS sous-dilaté réduira l'incidence de l'EH patente et atténuera la détérioration de la fonction hépatique sans augmenter le risque de resaignement. Pour évaluer cette hypothèse, les investigateurs ont conçu le présent essai clinique prospectif.