Comparación de TIPS infradilatado versus estándar en la prevención de la recidiva hemorrágica varicosa en pacientes con cirrosis (UVR-TIPS)
Un Ensayo Controlado Aleatorizado Multicéntrico: Comparación de la Derivación Portosistémica Intrahepática Transyugular Subdilatada Versus Estándar en la Prevención del Resangrado de las Várices Esofagogástricas en Pacientes con Cirrosis
Descripción general del estudio
Estado
Intervención / Tratamiento
Descripción detallada
La derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) es una intervención fundamental para manejar las complicaciones de la hipertensión portal. Sin embargo, su utilidad clínica está limitada por el riesgo de encefalopatía hepática (EH) postprocedimiento.
La patogénesis de la EH post-TIPS implica dos mecanismos principales: la derivación del flujo sanguíneo venoso portal fuera del hígado y una reducción concurrente de la capacidad metabólica hepática. Tras la colocación de TIPS, la sangre venosa portal se deriva directamente a la circulación sistémica, lo que resulta en una disminución de la perfusión hepática funcional. Esta alteración hemodinámica no solo aumenta el riesgo de EH, sino que también puede exacerbar la disfunción hepática preexistente. La evidencia sugiere que el diámetro del stent juega un papel crítico en la determinación de la permeabilidad de la derivación, la eficacia de la reducción de la presión portal y la incidencia de EH. Un stent demasiado estrecho puede reducir inadecuadamente la presión portal, lo que lleva a resultados terapéuticos subóptimos y un mayor riesgo de estenosis de la derivación. Por el contrario, un stent excesivamente grande puede aumentar sustancialmente el riesgo de EH y deteriorar aún más la función hepática. Por lo tanto, identificar un diámetro de stent óptimo que reduzca eficazmente la presión portal mientras minimiza las complicaciones, particularmente la EH inducida por la derivación, sigue siendo un enfoque central en la investigación de TIPS, con el objetivo de equilibrar la eficacia del procedimiento con la seguridad para mejorar los resultados de los pacientes.
Los estudios iniciales demostraron que el uso de stents con diámetros más grandes que los calibres convencionales para las venas porta y hepáticas se asoció con un riesgo desproporcionadamente mayor de encefalopatía hepática (EH) sin un beneficio adicional sustancial en la reducción de la presión portal. En consecuencia, un diámetro de stent de 10 mm se convirtió en el estándar durante la era de los stents de metal desnudo. Sin embargo, la introducción de stents recubiertos de politetrafluoroetileno (PTFE) ha reducido significativamente la incidencia de disfunción de la derivación y ha mejorado la durabilidad de la reducción de la presión portal tras la colocación de la derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS). La evidencia clínica indica que los stents recubiertos de PTFE de 8 mm pueden mantener la permeabilidad a largo plazo y lograr una descompresión portal adecuada mientras reducen sustancialmente el riesgo de EH. A pesar de estos avances, la incidencia general de EH post-TIPS sigue siendo alta, aproximadamente del 30%. Para optimizar aún más los resultados clínicos, estudios recientes han explorado una estrategia de "subdilatación del stent", que implica la dilatación de un stent recubierto de PTFE de 8 mm utilizando un balón de 6 mm. Los datos preliminares sugieren que este enfoque puede reducir aún más la incidencia de EH sin aumentar significativamente el riesgo de eventos recurrentes de hipertensión portal. Sin embargo, actualmente existe una falta de ensayos controlados aleatorizados prospectivos y directos que comparen la eficacia y seguridad de TIPS subdilatados versus TIPS de diámetro estándar en el manejo de las complicaciones relacionadas con la hipertensión portal.
En el contexto del manejo de la hemorragia por várices gastroesofágicas, el objetivo terapéutico establecido de TIPS es reducir el gradiente de presión portosistémica (PPG) a menos de 12 mmHg (16 cmH₂O). Basándose en este principio, los investigadores proponen la siguiente hipótesis: en pacientes con hemorragia por várices esofagogástricas sometidos a TIPS, la TIPS subdilatada reducirá la incidencia de EH manifiesta y atenuará el deterioro de la función hepática sin aumentar el riesgo de resangrado. Para evaluar esta hipótesis, los investigadores han diseñado el presente ensayo clínico prospectivo.
Tipo de estudio
Inscripción (Estimado)
Fase
- No aplica
Contactos y Ubicaciones
Estudio Contacto
- Nombre: Jun Tie, M.D.,Ph.D.
- Número de teléfono: +862984771537
- Correo electrónico: tiejun7776@163.com
Ubicaciones de estudio
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Shaanxi
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Xi'an, Shaanxi, Porcelana, 710032
- Reclutamiento
- Fourth Military Medical University
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Contacto:
- Jun Tie, M.D.,Ph.D.
- Número de teléfono: +862984771537
- Correo electrónico: tiejun7776@163.com
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Criterios de participación
Criterio de elegibilidad
Edades elegibles para estudiar
- Adulto
- Adulto Mayor
Acepta Voluntarios Saludables
Descripción
Criterios de inclusión:
- Edad 18-75 años;
- Diagnóstico de cirrosis hepática basado en hallazgos clínicos y de imagen según la Opinión de Consenso de 2023 sobre el Diagnóstico y Tratamiento Clínico de la Cirrosis Hepática en China (Sociedad China de Gastroenterología); se requiere confirmación histológica si el diagnóstico no es concluyente;
- Hemorragia varicosa aguda de alto riesgo, definida como la presencia de cualquiera de los siguientes: clase C de Child-Pugh; clase B de Child-Pugh con evidencia endoscópica activa de sangrado; resangrado temprano dentro de los 5 días; o fracaso de la terapia farmacológica y endoscópica para controlar el sangrado;
- Antecedente de hemorragia varicosa esofagogástrica con fracaso documentado de la terapia de primera línea estándar (intervención endoscópica más beta-bloqueante no selectivo, BBNS);
- Programado para someterse a TIPS;
- Función hepática y renal que cumpla con todos los siguientes criterios: puntuación de Child-Pugh ≤13; AST y ALT <5× límite superior de lo normal (LSN); creatinina sérica <1,5× LSN;
- Capacidad y voluntad de proporcionar consentimiento informado por escrito.
Criterios de exclusión:
(1) Síndrome de Budd-Chiari u otras causas de hipertensión portal no cirrótica; (2) malignidad actual o previa, incluyendo carcinoma hepatocelular o malignidades extrahepáticas; (3) trombosis completa de la vena porta principal; (4) trastornos psiquiátricos o neurológicos graves (p. ej., epilepsia no controlada, demencia); (5) antecedente de resección hepática o trasplante de hígado; (6) TIPS previo o derivación portosistémica quirúrgica; (7) embarazo o lactancia; (8) cualquier contraindicación para TIPS, incluyendo disfunción ventricular derecha o izquierda grave, hipertensión pulmonar moderada a grave a pesar del tratamiento médico óptimo, enfermedad valvular cardíaca grave no tratada o infección sistémica no controlada; (9) hemorragia varicosa aguda con puntuación MELD ≥30 y/o lactato arterial >12 mmol/L, o presentación con insuficiencia hepática aguda sobre crónica (IHAC); (10) encefalopatía hepática manifiesta grave o refractaria en ausencia de una derivación portosistémica espontánea corregible; (11) condiciones sistémicas que requieran tratamiento sistémico continuo con glucocorticoides o fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Plan de estudios
¿Cómo está diseñado el estudio?
Detalles de diseño
- Propósito principal: Tratamiento
- Asignación: Aleatorizado
- Modelo Intervencionista: Asignación paralela
- Enmascaramiento: Doble
Armas e Intervenciones
Grupo de participantes/brazo |
Intervención / Tratamiento |
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Comparador activo: TIPS estándar
Grupo TIPS Estándar: En el grupo estándar, el stent TIPS se dilatará progresivamente (comenzando con 8 mm de diámetro) hasta el diámetro mínimo necesario para lograr un gradiente de presión portosistémica (PSPG) por debajo de 12 mm Hg.
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El procedimiento se realizará mediante un abordaje transyugular, con punción realizada desde la vena hepática o la vena cava inferior hacia el sistema venoso portal.
Tras una canulación exitosa, se realizará una portografía directa para visualizar las varices gastroesofágicas e identificar el trayecto de derivación óptimo, seguido de una embolización varicosa dirigida.
A continuación, se desplegará intrahepáticamente una nueva endoprótesis VIATORR® de Expansión Controlada (VCX) (W. L. Gore & Associates, Arizona, EE. UU.) para establecer la derivación portosistémica intrahepática transyugular (DPIT).
Posteriormente, la endoprótesis de la DPIT se dilatará progresivamente (comenzando con 8 mm de diámetro) hasta el diámetro mínimo necesario para lograr un gradiente de presión portosistémica (GPP) inferior a 12 mm Hg.
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Experimental: TIPS subdilatado
Grupo de TIPS infradilatado: En este grupo, el stent TIPS se infradilató utilizando un balón de 6 mm, y se midió el gradiente de presión portal (PPG) inmediatamente después del procedimiento.
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El procedimiento se realizará mediante un abordaje transyugular, que implica la punción desde la vena hepática o la vena cava inferior hacia el sistema venoso portal.
Tras una canulación exitosa, se realizará una portografía directa para visualizar las várices y determinar el trayecto óptimo del shunt, seguido de una embolización varicosa dirigida.
A continuación, se desplegará intrahepáticamente una endoprótesis vascular VIATORR® de expansión controlada (VCX) novedosa (W. L. Gore & Associates, Arizona, EE. UU.) para establecer el shunt.
Posteriormente, se utilizará un balón de 6 mm para una expansión subóptima de la endoprótesis de DPPI, y se medirá el gradiente de presión portosistémica (GPP) inmediato.
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¿Qué mide el estudio?
Medidas de resultado primarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Incidencia acumulada de resangrado de várices gastroesofágicas.
Periodo de tiempo: Durante todo el período de seguimiento (hasta 12 meses)
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La hemorragia significativa clínicamente se define de acuerdo con los criterios de consenso de Baveno V y se identifica por la recurrencia de melena o hematemesis acompañada de cualquiera de los siguientes: a) necesidad de hospitalización; b) necesidad de transfusión sanguínea; c) disminución de hemoglobina de ≥3 g/dL; o d) muerte dentro de las 6 semanas.
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Durante todo el período de seguimiento (hasta 12 meses)
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Medidas de resultado secundarias
Medida de resultado |
Medida Descripción |
Periodo de tiempo |
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Resangrado por todas las causas
Periodo de tiempo: Durante todo el período de seguimiento (hasta 12 meses)
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Durante todo el período de seguimiento (hasta 12 meses)
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Disfunción del stent
Periodo de tiempo: 12 meses
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El diagnóstico de disfunción de la endoprótesis TIPS sigue un enfoque escalonado que utiliza ecografía Doppler, angiografía y medición del gradiente de presión portosistémica (GPP).
Se diagnostica disfunción de la endoprótesis si se cumple alguno de los siguientes criterios: (1) estenosis de la derivación ≥50% u oclusión completa; (2) un aumento del GPP ≥25% en comparación con el valor basal medido inmediatamente después de la colocación de la endoprótesis.
La angiografía está indicada en las siguientes circunstancias: (1) recurrencia de complicaciones relacionadas con la hipertensión portal: se debe sospechar disfunción de la endoprótesis TIPS ante la recurrencia de síntomas como resangrado, ascitis de novo o persistencia de la ascitis más allá de 4-8 semanas; (2) hallazgos de ecografía Doppler en color: cuando la dirección del flujo es hepatófuga y la velocidad máxima media del flujo de la vena porta (mVPmax) < 28 cm/s; cuando la dirección del flujo es hepatópeta y mVPmax < 39 cm/s.
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12 meses
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Ascitis nueva o que empeora
Periodo de tiempo: 12 meses
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Definido como un aumento de al menos un grado en la gravedad de la ascitis en la ecografía (criterios de clasificación: Grado 0 = ninguna, Grado 1 = leve, Grado 2 = moderada, Grado 3 = grande), o ascitis persistente que requiera paracentesis.
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12 meses
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Incidencia de encefalopatía hepática manifiesta
Periodo de tiempo: 12 meses
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La encefalopatía hepática se clasifica según las Guías de Práctica Clínica de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) de 2022 utilizando los criterios de West-Haven.
La encefalopatía hepática manifiesta se define como grado II o superior.
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12 meses
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Supervivencia libre de trasplante hepático
Periodo de tiempo: 12 meses
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Definido como el tiempo desde el procedimiento de TIPS hasta el final del seguimiento, el trasplante de hígado o la muerte.
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12 meses
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Liver function
Periodo de tiempo: 12 months
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Liver function will be evaluated using the Child-Pugh score (based on bilirubin, albumin, INR, ascites, and hepatic encephalopathy) and the Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score. Child-Pugh Score A to C ( scores ranging from 5 to 15), with higher scores indicating more severe liver dysfunction and a worse prognosis. Child-Pugh Score Grading : Class A: 5-6 scores；Class B: 7-9 scores；Class C: 10-15 scores. MELD = 3.78 × Ln[serum total bilirubin (mg/dL)] + 11.2 × Ln[INR] + 9.57 × Ln[serum creatinine (mg/dL)] + 6.4 × (etiology: 0 for cholestatic or alcoholic, 1 for other). Risk Stratification : High Risk: >18 scores; Intermediate Risk: 15-18 scores; Low Risk: ≤14 scores. |
12 months
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Colaboradores e Investigadores
Patrocinador
Colaboradores
Investigadores
- Investigador principal: Jun Tie, Air Force Military Medical University, China
Fechas de registro del estudio
Fechas importantes del estudio
Inicio del estudio (Actual)
Finalización primaria (Estimado)
Finalización del estudio (Estimado)
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Publicado por primera vez (Actual)
Actualizaciones de registros de estudio
Última actualización publicada (Actual)
Última actualización enviada que cumplió con los criterios de control de calidad
Última verificación
Más información
Términos relacionados con este estudio
Palabras clave
Términos MeSH relevantes adicionales
- Enfermedades Cerebrales
- Enfermedades del Sistema Nervioso Central
- Enfermedades del Sistema Nervioso
- Procesos Patológicos
- Enfermedades metabólicas
- Enfermedades del Sistema Digestivo
- Enfermedades del HIGADO
- Enfermedades Cerebrales Metabólicas
- Insuficiencia hepática
- Insuficiencia hepática
- Fibrosis
- Condiciones Patológicas, Signos y Síntomas
- Enfermedades Nutricionales y Metabólicas
- Cirrosis hepática
- Encefalopatía hepática
Otros números de identificación del estudio
- KY20252233-F-2
Plan de datos de participantes individuales (IPD)
¿Planea compartir datos de participantes individuales (IPD)?
Información sobre medicamentos y dispositivos, documentos del estudio
Estudia un producto farmacéutico regulado por la FDA de EE. UU.
Estudia un producto de dispositivo regulado por la FDA de EE. UU.
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