多微量营养素补充剂（MMS）结合数字技术提高依从性的研究 (SMART-MMS)

本研究是一项在龙目岛进行的巢式（两阶段）整群随机对照试验，旨在评估提高孕妇对多种微量营养素补充剂（MMS）依从性的策略，并评估在常规卫生系统中将钙补充剂整合到MMS计划中的可行性。

第一阶段是一项在社区卫生中心（puskesmas）层面进行的整群随机试验。社区卫生中心被随机分配到四个干预组，以评估不同MMS发放方法的有效性，特别是比较数字与非数字策略以及包装形式的组合。数字干预包括基于移动工具的手段，如WhatsApp提醒、聊天机器人辅助教育、呼叫中心支持以及游戏化提醒系统，以鼓励依从性。人工智能方法，包括依从性监测和预测模型也将被探索。非数字组接受标准产前和产后保健服务，包括常规健康促进和印刷教育材料。

第二阶段是在选定的社区卫生中心所辖的社区保健站（posyandu）层面进行的整群随机试验。该阶段评估在MMS基础上添加钙补充剂与单独使用MMS的比较。将在主MMS队列之外招募更多孕妇，并分配到各研究组。本部分旨在评估在现有卫生系统中同时发放钙与MMS的可行性、可接受性和操作考量。

为支持两项研究部分的实施，将应用若干操作和数字系统。每个补充剂包装将贴上唯一的QR码，以便通过KoboToolbox实时跟踪补充剂的分发和消耗情况。将实施动态工作者支持（DWS）系统，以协助社区健康推广员进行自动排程、任务管理和现场活动优化。

样本量和统计考量

样本量已基于MMS依从性的主要结局计算，并考虑了社区卫生中心和社区保健站层面的整群效应。第一阶段将招募约10,012名孕妇，覆盖60个社区卫生中心集群。第二阶段将额外招募约900名参与者以评估钙联合补充。样本量设计旨在确保足够的统计效能，以检测各组间的有意义差异。

将实施全面的质量保证框架，以确保所有研究场所的数据完整性、准确性和一致性。电子数据采集系统（KoboToolbox）将包含内置验证规则，包括范围检查、一致性检查和相关变量间的逻辑约束。此外，将加强数据验证，通过双重录入流程，即由两个数据录入人员独立录入选定记录，并根据预定义的验证程序识别和解决差异。

将进行常规中心化数据监测，以评估数据完整性、及时性和内在一致性。此外，将开展质量保证活动，通过直接验证评估现场人员表现。这包括质量保证人员定期访视孕妇，以验证现场工作者进行的家访活动。质量保证也可通过HealthComm进行，通过联系参与者确认所接受的服务，并确保与报告数据的一致性。这些程序旨在确保遵循研究方案，验证实施保真度，并保持总体数据质量。

将实施标准化数据管理系统，包括一个全面的数据字典，定义所有研究变量、格式、允许值、编码结构和数据来源。在适用情况下，将应用标准化编码方法以确保一致性。

所有研究程序将遵循标准操作流程（SOPs）和详细的现场手册，以确保各场所的标准化实施。现场手册为现场工作者提供逐步操作指导，包括参与者招募、知情同意程序、家访方案、补充剂发放、数字系统利用和数据收集流程。

它还概述了数据管理、不良事件报告以及现场团队与主管之间沟通流程的程序。包括社区健康推广员在内的现场工作者将接受结构化的培训和持续的监督，以现场手册为基准，确保整个研究过程中一致、准确和高质量的实施。

在数据收集过程中的数据质量检查旨在尽量减少缺失。分析时，将根据统计分析计划的要求采用适当的统计技术，例如多重插补或敏感性分析。

所有分析将遵循意向性治疗原则。主要分析将使用混合效应回归模型评估不同干预组间MMS依从性，以考虑整组随机化和潜在混杂因素。阶乘设计允许估计数字干预和包装类型的独立效应和交互效应。

次要分析将考察影响依从性的因素、母婴结局以及钙联合补充的效果。根据结局变量的性质，将采用适当的广义线性（混合效应）模型。二分结局将使用混合效应逻辑回归模型分析，连续结局使用线性混合效应模型，计数或比例结局使用泊松或基于二项式的模型并配合适当的链接函数。所有模型将考虑研究设计层面的层级结构，并调整相关协变量。将进行亚组和敏感性分析，以评估结果的稳健性和可推广性。