Studie suplementace multi-mikroživinami (MMS) pro zvýšení adherence s digitální technologií (SMART-MMS)

Tato studie je vnořená (dvoustupňová) skupinově randomizovaná kontrolovaná studie prováděná na ostrově Lombok, jejímž cílem je vyhodnotit strategie ke zlepšení adherence k užívání vícesložkových mikronutričních doplňků (MMS) u těhotných žen a posoudit proveditelnost integrace suplementace vápníku do programu MMS v rámci běžných zdravotnických systémů.

První fáze studie spočívá v klastrové randomizované studii na úrovni puskesmas (primární zdravotní středisko). Puskesmas jsou randomizovány do čtyř intervenčních větví k vyhodnocení účinnosti různých způsobů podávání MMS, zejména porovnáním kombinací digitálních a nedigitálních strategií a také formátů balení. Digitální intervence zahrnuje mobilní nástroje, jako jsou připomínky přes WhatsApp, vzdělávání podporované chatboty, podpora call centra a gamifikovaný výstražný systém k podpoře adherence. Budou také zkoumány přístupy založené na umělé inteligenci, včetně monitorování adherence a prediktivních modelů. Nedigitální skupina dostává standardní prenatální a postnatální péči, včetně běžné podpory zdraví a tištěných vzdělávacích materiálů.

Druhá fáze zahrnuje klastrovou randomizovanou studii na úrovni posyandu (komunitní zdravotní stanoviště) v rámci vybraných puskesmas. Tato fáze hodnotí přidání suplementace vápníku k MMS ve srovnání s MMS samotným. Další těhotné ženy budou zařazeny mimo hlavní kohortu MMS a rozděleny do studijních větví. Tato složka si klade za cíl posoudit proveditelnost, přijatelnost a provozní aspekty společného podávání vápníku spolu s MMS v rámci stávajícího zdravotnického systému.

Pro podporu implementace obou studijních složek bude použito několik provozních a digitálních systémů. Každý balíček doplňků bude označen jedinečným QR kódem, který umožní sledování distribuce a spotřeby doplňků v reálném čase prostřednictvím KoboToolbox. Bude zaveden systém dynamické podpory pracovníků (DWS), který bude asistovat komunitním zdravotním promotérům v automatizovaném plánování, řízení úkolů a optimalizaci terénních aktivit.

Velikost vzorku a statistické úvahy

Velikost vzorku byla vypočtena na základě primárního výsledku adherence k MMS, s ohledem na shlukovací efekty na úrovni puskesmas i posyandu. Do první fáze bude zařazeno přibližně 10 012 těhotných žen v 60 klastrech puskesmas. Ve druhé fázi bude přijato přibližně 900 dalších účastnic k vyhodnocení společného podávání vápníku. Velikost vzorku je navržena tak, aby zajistila dostatečnou statistickou sílu k odhalení smysluplných rozdílů mezi studijními skupinami.

Bude implementován komplexní rámec zajištění kvality, který zajistí integritu, přesnost a konzistenci dat na všech studijních místech. Elektronické systémy sběru dat (KoboToolbox) budou obsahovat vestavěná validační pravidla, včetně kontrol rozsahu, konzistence a logických omezení napříč souvisejícími proměnnými. Kromě toho bude validace dat posílena procesem dvojího zadávání dat, kdy jsou vybrané záznamy zadávány nezávisle dvěma pracovníky a nesrovnalosti jsou identifikovány a řešeny prostřednictvím předem definovaných ověřovacích postupů.

Bude prováděno rutinní centralizované monitorování dat za účelem posouzení úplnosti, včasnosti a vnitřní konzistence dat. Kromě toho budou realizovány aktivity zajištění kvality (QA) k hodnocení výkonu terénních pracovníků prostřednictvím přímého ověřování. To zahrnuje pravidelné návštěvy pracovníků QA u těhotných žen k ověření domácích návštěv prováděných terénními pracovníky. QA může být také prováděna prostřednictvím HealthComm kontaktováním účastnic k potvrzení poskytnutých služeb a zajištění konzistence s hlášenými údaji. Tyto postupy mají zajistit dodržování studiových protokolů, ověřit věrnost implementace a udržovat celkovou kvalitu dat.

Bude implementován standardizovaný systém správy dat, včetně komplexního datového slovníku, který definuje všechny studijní proměnné, formáty, povolené hodnoty, kódovací struktury a zdroje dat. Kde je to možné, budou použity standardizované kódovací přístupy k zajištění konzistence.

Všechny studijní postupy se budou řídit standardními operačními postupy (SOP) a podrobným terénním manuálem, aby byla zajištěna standardizovaná implementace na všech místech. Terénní manuál poskytuje podrobné operační pokyny pro terénní pracovníky, včetně náboru účastnic, postupů informovaného souhlasu, protokolů domácích návštěv, distribuce doplňků, využití digitálních systémů a procesů sběru dat.

Rovněž popisuje postupy pro správu dat, hlášení nežádoucích příhod a komunikační toky mezi terénními týmy a supervizory. Terénní pracovníci, včetně komunitních zdravotních promotérů, absolvují strukturované školení a průběžnou supervizi podle terénního manuálu, aby byla zajištěna konzistentní, přesná a vysoce kvalitní implementace v průběhu studie.

Kontroly kvality dat během sběru dat budou zaměřeny na minimalizaci chybějících údajů. Během analýzy budou použity vhodné statistické techniky, jako je vícenásobná imputace nebo analýzy citlivosti, podle specifikace v plánu statistické analýzy.

Všechny analýzy se budou řídit principem intence-to-treat. Primární analýzy posoudí adherenci k MMS napříč intervenčními větvemi pomocí regresních modelů se smíšenými efekty, aby se zohlednila klastrová randomizace a potenciální zmatkující faktory. Faktoriální design umožňuje odhad nezávislých a interakčních účinků digitální intervence a typu balení.

Sekundární analýzy zkoumají faktory ovlivňující adherenci, mateřské a novorozenecké výsledky a dopad společného podávání vápníku. V závislosti na povaze proměnných výsledků budou použity vhodné zobecněné lineární modely (se smíšenými efekty). Binární výsledky budou analyzovány pomocí logisticé regrese se smíšenými efekty, spojité výsledky pomocí lineárních modelů se smíšenými efekty a proměnné počtů nebo proporcí pomocí modelů založených na Poissonově nebo binomickém rozdělení s vhodnými link funkcemi. Všechny modely budou zohledňovat shlukování na úrovni designu studie a budou upraveny o relevantní kovariáty. Budou provedeny analýzy podskupin a analýzy citlivosti pro posouzení robustnosti a zobecnitelnosti výsledků.