Een onderzoek naar meervoudige micronutriëntensupplementatie (MMS) om therapietrouw te verhogen met digitale technologie (SMART-MMS)

Deze studie is een geneste (tweefasen) cluster-gerandomiseerde gecontroleerde trial uitgevoerd op Lombok, ontworpen om strategieën te evalueren om de naleving van meervoudige micronutriëntensuppletie (MMS) bij zwangere vrouwen te verbeteren, evenals de haalbaarheid te beoordelen van het integreren van calciumsuppletie in het MMS-programma binnen routinegezondheidssystemen.

De eerste fase van de studie bestaat uit een cluster-gerandomiseerde trial op het niveau van puskesmas (eerste lijns gezondheidscentra). Puskesmas worden gerandomiseerd over vier interventiearmen om de effectiviteit van verschillende leveringsbenaderingen voor MMS te evalueren, met name door combinaties van digitale en niet-digitale strategieën te vergelijken, evenals verpakkingsvormen. De digitale interventie omvat mobiele hulpmiddelen zoals WhatsApp-herinneringen, chatbot-ondersteund onderwijs, telefonische ondersteuning en een spelgebaseerd alertsysteem om naleving te stimuleren. Kunstmatige intelligentiebenadelingen, waaronder nalevingsmonitoring en voorspellingsmodellen, zullen ook worden onderzocht. De niet-digitale groep krijgt standaard pre- en postnatale zorgdiensten, inclusief routinematige gezondheidsbevordering en gedrukt voorlichtingsmateriaal.

De tweede fase omvat een cluster-gerandomiseerde trial op het niveau van posyandu (gemeenschapsgezondheidspost) binnen geselecteerde puskesmas. Deze fase evalueert de toevoeging van calciumsuppletie aan MMS in vergelijking met alleen MMS. Extra zwangere vrouwen zullen worden geworven buiten het hoofd-MMS-cohort en worden verdeeld over de studiegroepen. Dit onderdeel is bedoeld om de haalbaarheid, aanvaardbaarheid en operationele overwegingen van gelijktijdige toediening van calcium naast MMS binnen het bestaande gezondheidssysteem te beoordelen.

Om de implementatie in beide studiecomponenten te ondersteunen, zullen verschillende operationele en digitale systemen worden toegepast. Elk supplementverpakking krijgt een unieke QR-code om realtime tracking van supplementdistributie en -consumptie via KoboToolbox mogelijk te maken. Een Dynamic Worker Support (DWS)-systeem zal worden geïmplementeerd om Community Health Promoters te ondersteunen bij automatische planning, taakbeheer en optimalisatie van veldactiviteiten.

Steekproefgrootte en statistische overwegingen

De steekproefgrootte is berekend op basis van de primaire uitkomst van MMS-naleving, rekening houdend met clusteringeffecten op zowel puskesmas- als posyanduniveau. Ongeveer 10.012 zwangere vrouwen zullen worden ingeschreven in fase 1 over 60 puskesmas-clusters. In fase 2 zullen ongeveer 900 extra deelnemers worden gerekruteerd om calciumsuppletie te evalueren. De steekproefgrootte is ontworpen om voldoende statistische power te garanderen om betekenisvolle verschillen tussen studiegroepen te detecteren.

Een uitgebreid kwaliteitsborgingskader zal worden geïmplementeerd om data-integriteit, nauwkeurigheid en consistentie op alle onderzoekslocaties te waarborgen. Elektronische gegevenscaptuursystemen (KoboToolbox) zullen ingebouwde validatieregels bevatten, zoals bereikcontroles, consistentiecontroles en logische beperkingen over gerelateerde variabelen. Daarnaast zal gegevensvalidatie worden versterkt via een dubbel invoerproces, waarbij geselecteerde records onafhankelijk worden ingevoerd door twee data-invoermedewerkers en discrepanties worden geïdentificeerd en opgelost via vooraf gedefinieerde verificatieprocedures.

Routinematige gecentraliseerde datamonitoring zal worden uitgevoerd om de volledigheid, tijdigheid en interne consistentie van gegevens te beoordelen. Daarnaast zullen kwaliteitsborgingsactiviteiten worden geïmplementeerd om de prestaties van veldpersoneel te beoordelen via directe verificatie. Dit omvat periodieke bezoeken van QA-personeel aan zwangere vrouwen om huisbezoekactiviteiten van veldwerkers te valideren. QA kan ook worden uitgevoerd via HealthComm door contact op te nemen met deelnemers om ontvangen diensten te bevestigen en consistentie met gerapporteerde gegevens te waarborgen. Deze procedures zijn erop gericht de naleving van studieprotocollen te waarborgen, implementatietrouw te verifiëren en de algehele datakwaliteit te handhaven.

Een gestandaardiseerd datamanagementsysteem zal worden geïmplementeerd, inclusief een uitgebreide datadictionary die alle studievariabelen, formaten, toegestane waarden, coderingsstructuren en databronnen definieert. Waar van toepassing, zullen gestandaardiseerde codeerbenaderingen worden toegepast om consistentie te waarborgen.

Alle studieprocedures zullen worden geleid door standaard operationele procedures (SOP's) en een gedetailleerde veldgids om gestandaardiseerde implementatie op locaties te waarborgen. De veldgids biedt stapsgewijze operationele richtlijnen voor veldpersoneel, inclusief werving van deelnemers, procedures voor geïnformeerde toestemming, protocollen voor huisbezoeken, supplementdistributie, gebruik van digitale systemen en gegevensverzamelingsprocessen.

Het schetst ook procedures voor gegevensbeheer, melding van bijwerkingen en communicatieworkflows tussen veldteams en supervisors. Veldpersoneel, waaronder Community Health Promoters, zal gestructureerde training en doorlopend toezicht krijgen op basis van de veldgids om consistente, nauwkeurige en hoogwaardige implementatie gedurende de studie te garanderen.

Datakwaliteitscontroles tijdens gegevensverzameling zullen gericht zijn op het minimaliseren van ontbrekende gegevens. Tijdens analyse zullen passende statistische technieken, zoals meervoudige imputatie of gevoeligheidsanalyses, worden toegepast zoals gespecificeerd in het statistisch analyseplan.

Alle analyses volgen het intention-to-treat-principe. Primaire analyses zullen MMS-naleving over interventiearmen beoordelen met behulp van mixed-effects regressiemodellen om rekening te houden met clusterrandomisatie en potentiële confounders. Het factoriële ontwerp maakt schatting mogelijk van de onafhankelijke en interactie-effecten van digitale interventie en verpakkingstype.

Secundaire analyses zullen factoren onderzoeken die van invloed zijn op naleving, maternale en neonatale uitkomsten, en de impact van calciumsuppletie. Afhankelijk van de aard van de uitkomstvariabelen, zullen passende gegeneraliseerde lineaire (mixed-effects) modellen worden gebruikt. Binaire uitkomsten worden geanalyseerd met behulp van mixed-effects logistische regressie, continue uitkomsten met lineaire mixed-effects modellen, en telling- of proportionele uitkomsten met Poisson- of binominale modellen met geschikte linkfuncties. Alle modellen zullen rekening houden met clustering op studiedesignniveau en corrigeren voor relevante covariabelen. Subgroep- en gevoeligheidsanalyses zullen worden uitgevoerd om de robuustheid en generaliseerbaarheid van de bevindingen te beoordelen.