En studie av multivitamin- och mineraltillskott (MMS) för att öka följsamheten med digital teknik (SMART-MMS)

Denna studie är en kontrollerad tvåstegs klusterrandomiserad studie som genomförs på Lombok Island och är utformad för att utvärdera strategier för att förbättra följsamheten till multivitamin- och mineraltillskott (MMS) bland gravida kvinnor, samt för att bedöma möjligheten att integrera kalciumtillskott i MMS-programmet inom rutinmässiga hälsosystem.

Studiens första steg består av en klusterrandomiserad studie på puskesmasnivå (primärvårdscenter). Puskesmas randomiseras till fyra interventionsarmar för att utvärdera effektiviteten hos olika leveransmetoder för MMS, med specifik jämförelse av kombinationer av digitala och icke-digitala strategier samt förpackningsformat. Den digitala interventionen inkluderar mobilbaserade verktyg som WhatsApp-påminnelser, chattbotstödd utbildning, callcenter-stöd och ett gamifierat varningssystem för att uppmuntra följsamhet. AI-baserade metoder, inklusive övervakning av följsamhet och prediktiva modeller, kommer också att utforskas. Den icke-digitala gruppen får standardvård under graviditet och efter förlossning, inklusive rutinmässig hälsorådgivning och tryckt utbildningsmaterial.

Det andra steget innebär en klusterrandomiserad studie på posyandunivå (samhällshälsopost) inom utvalda puskesmas. Detta steg utvärderar tillägg av kalciumtillskott till MMS jämfört med MMS enbart. Ytterligare gravida kvinnor kommer att rekryteras utanför huvud MMS-kohorten och fördelas över studiearmarna. Denna komponent syftar till att bedöma genomförbarhet, acceptans och operativa överväganden för samtidig administrering av kalcium tillsammans med MMS inom det befintliga hälsosystemet.

För att stödja implementeringen över båda studiens komponenter kommer flera operativa och digitala system att tillämpas. Varje tillskottspaket kommer att märkas med en unik QR-kod för att möjliggöra realtidsspårning av distribution och konsumtion via KoboToolbox. Ett dynamiskt arbetarstödssystem (DWS) kommer att implementeras för att bistå samhällshälsofrämjare med automatiserad schemaläggning, uppgiftshantering och optimering av fältaktiviteter.

Provstorlek och statistiska överväganden

Urvalsstorleken har beräknats baserat på det primära utfallet av MMS-följsamhet, med hänsyn till klustereffekter på både puskesmas- och posyandunivå. Ungefär 10 012 gravida kvinnor kommer att inkluderas i steg 1 över 60 puskesmaskluster. I steg 2 kommer ytterligare cirka 900 deltagare att rekryteras för att utvärdera kalcium-samtillskott. Urvalsstorleken är utformad för att säkerställa tillräcklig statistisk styrka för att upptäcka meningsfulla skillnader mellan studiegrupper.

Ett omfattande kvalitetssäkringsramverk kommer att implementeras för att säkerställa dataintegritet, noggrannhet och konsistens över alla studieplatser. Elektroniska datainsamlingssystem (KoboToolbox) kommer att innehålla inbyggda valideringsregler, inklusive intervallkontroller, konsistenskontroller och logiska begränsningar över relaterade variabler. Dessutom kommer datavalideringen att stärkas genom en dubbel datainmatningsprocess, där utvalda register matas in oberoende av två datainmatningspersonal och avvikelser identifieras och löses genom fördefinierade verifieringsprocedurer.

Rutinmässig centraliserad dataövervakning kommer att genomföras för att bedöma datakompletthet, tidsenlighet och intern konsistens. Dessutom kommer kvalitetssäkringsaktiviteter att implementeras för att bedöma fältpersonalens prestanda genom direkt verifiering. Detta inkluderar periodiska besök av kvalitetssäkringspersonal till gravida kvinnor för att validera hembesöksaktiviteter som utförs av fältarbetare. Kvalitetssäkring kan också genomföras via HealthComm genom att kontakta deltagare för att bekräfta mottagna tjänster och säkerställa överensstämmelse med rapporterade data. Dessa procedurer syftar till att säkerställa efterlevnad av studieprotokoll, verifiera implementeringstrohet och upprätthålla övergripande datakvalitet.

Ett standardiserat datahanteringssystem kommer att implementeras, inklusive en omfattande dataordbok som definierar alla studievariabler, format, tillåtna värden, kodningsstrukturer och datakällor. Där det är tillämpligt kommer standardiserade kodningsmetoder att tillämpas för att säkerställa konsistens.

Alla studieprocedurer kommer att vägledas av standardoperativa procedurer (SOP) och en detaljerad fälthandbok för att säkerställa standardiserad implementering över platserna. Fälthandboken ger steg-för-steg-operativ vägledning för fältpersonal, inklusive rekrytering av deltagare, procedurer för informerat samtycke, protokoll för hembesök, distribution av tillskott, användning av digitala system och datainsamlingsprocesser.

Den beskriver också procedurer för datahantering, rapportering av biverkningar och kommunikationsflöden mellan fältteam och handledare. Fältpersonal, inklusive samhällshälsofrämjare, kommer att få strukturerad utbildning och kontinuerlig handledning baserad på fälthandboken för att säkerställa konsekvent, korrekt och högkvalitativ implementering under hela studien.

Datakvalitetskontroller under datainsamling kommer att syfta till att minimera bortfall. Under analysen kommer lämpliga statistiska tekniker, såsom multipel imputation eller känslighetsanalys, att tillämpas enligt den statistiska analysplanen.

Alla analyser kommer att följa intention-to-treat-principen. Primäranalyser kommer att bedöma följsamhet till MMS över interventionsarmar med hjälp av mixade effekter regressionsmodeller för att ta hänsyn till klusterrandomisering och potentiella confounders. Den faktoriella designen möjliggör uppskattning av oberoende effekter och interaktionseffekter av digital intervention och förpackningstyp.

Sekundära analyser kommer att undersöka faktorer som påverkar följsamhet, maternella och neonatala utfall samt effekten av kalcium-samtillskott. Beroende på vilken typ av utfallsvariabel kommer lämpliga generaliserade linjära (mixade effekter) modeller att användas. Binära utfall kommer att analyseras med mixade effekter logistiska regressionsmodeller, kontinuerliga utfall med linjära mixade effekter modeller och utfall som räkning eller proportion med Poisson- eller binomialbaserade modeller med lämpliga länkfunktioner. Alla modeller kommer att ta hänsyn till klustring på studiedesignnivå och justera för relevanta kovariater. Undergrupps- och känslighetsanalyser kommer att genomföras för att bedöma resultatens robusthet och generaliserbarhet.