Un estudio de suplementación con múltiples micronutrientes (SMM) para aumentar la adherencia con tecnología digital (SMART-MMS)

Este estudio es un ensayo controlado aleatorizado por conglomerados anidado (de dos etapas) realizado en la isla de Lombok, diseñado para evaluar estrategias para mejorar la adherencia a la Suplementación con Múltiples Micronutrientes (MMS) entre mujeres embarazadas, así como para evaluar la viabilidad de integrar la suplementación con calcio en el programa de MMS dentro de los sistemas de salud rutinarios.

La primera etapa del estudio consiste en un ensayo aleatorizado por conglomerados a nivel de puskesmas (centro de atención primaria de salud). Los puskesmas se asignan aleatoriamente a cuatro brazos de intervención para evaluar la efectividad de diferentes enfoques de distribución de MMS, comparando específicamente combinaciones de estrategias digitales y no digitales, así como formatos de empaque. La intervención digital incluye herramientas basadas en dispositivos móviles como recordatorios de WhatsApp, educación asistida por chatbot, apoyo vía centro de llamadas y un sistema de alerta gamificado para fomentar la adherencia. También se explorarán enfoques basados en inteligencia artificial, incluidos modelos de monitoreo y predicción de adherencia. El grupo no digital recibe servicios estándar de atención prenatal y posnatal, incluyendo promoción de salud rutinaria y materiales educativos impresos.

La segunda etapa implica un ensayo aleatorizado por conglomerados a nivel de posyandu (puesto de salud comunitario) dentro de puskesmas seleccionados. Esta etapa evalúa la adición de suplementación con calcio a MMS en comparación con solo MMS. Se reclutarán mujeres embarazadas adicionales fuera de la cohorte principal de MMS y se distribuirán entre los brazos del estudio. Este componente tiene como objetivo evaluar la viabilidad, aceptabilidad y consideraciones operativas de la administración conjunta de calcio junto con MMS dentro del sistema de salud existente.

Para apoyar la implementación en ambos componentes del estudio, se aplicarán varios sistemas operativos y digitales. Cada paquete de suplemento estará etiquetado con un código QR único para permitir el seguimiento en tiempo real de la distribución y consumo del suplemento a través de KoboToolbox. Se implementará un sistema de Apoyo Dinámico al Trabajador (DWS) para ayudar a los Promotores de Salud Comunitaria en la programación automatizada, gestión de tareas y optimización de actividades de campo.

Tamaño de la Muestra y Consideraciones Estadísticas

El tamaño de la muestra se ha calculado basándose en el resultado primario de adherencia a MMS, considerando los efectos de agrupamiento tanto a nivel de puskesmas como de posyandu. Aproximadamente 10.012 mujeres embarazadas serán inscritas en la Etapa 1 en 60 conglomerados de puskesmas. En la Etapa 2, se reclutarán aproximadamente 900 participantes adicionales para evaluar la co-suplementación con calcio. El tamaño de la muestra está diseñado para asegurar un poder estadístico adecuado para detectar diferencias significativas entre los grupos del estudio.

Se implementará un marco integral de garantía de calidad para asegurar la integridad, precisión y consistencia de los datos en todos los sitios del estudio. Los sistemas electrónicos de captura de datos (KoboToolbox) incorporarán reglas de validación integradas, incluyendo comprobaciones de rango, comprobaciones de consistencia y restricciones lógicas entre variables relacionadas. Además, la validación de datos se fortalecerá mediante un proceso de doble entrada de datos, por el cual los registros seleccionados son ingresados de forma independiente por dos personas de entrada de datos y las discrepancias se identifican y resuelven mediante procedimientos de verificación predefinidos.

Se realizará un monitoreo centralizado de datos de rutina para evaluar la integridad, puntualidad y consistencia interna de los datos. Además, se implementarán actividades de garantía de calidad (QA) para evaluar el desempeño del personal de campo mediante verificación directa. Esto incluye visitas periódicas del personal de QA a las mujeres embarazadas para validar las actividades de visita domiciliaria realizadas por los trabajadores de campo. La QA también puede realizarse a través de HealthComm contactando a los participantes para confirmar los servicios recibidos y asegurar la consistencia con los datos reportados. Estos procedimientos tienen como objetivo asegurar la adherencia a los protocolos del estudio, verificar la fidelidad de la implementación y mantener la calidad general de los datos.

Se implementará un sistema estandarizado de gestión de datos, que incluye un diccionario de datos integral que define todas las variables del estudio, formatos, valores permitidos, estructuras de codificación y fuentes de datos. Cuando corresponda, se aplicarán enfoques de codificación estandarizados para asegurar la consistencia.

Todos los procedimientos del estudio se guiarán por Procedimientos Operativos Estándar (POE) y un manual de campo detallado para asegurar una implementación estandarizada en todos los sitios. El manual de campo proporciona orientación operativa paso a paso para el personal de campo, incluyendo reclutamiento de participantes, procedimientos de consentimiento informado, protocolos de visitas domiciliarias, distribución de suplementos, utilización del sistema digital y procesos de recolección de datos.

También describe los procedimientos para la gestión de datos, notificación de eventos adversos y flujos de comunicación entre los equipos de campo y supervisores. El personal de campo, incluidos los Promotores de Salud Comunitaria, recibirá capacitación estructurada y supervisión continua basada en el manual de campo para asegurar una implementación consistente, precisa y de alta calidad durante todo el estudio.

Las comprobaciones de calidad de datos durante la recolección de datos tendrán como objetivo minimizar los datos faltantes. Durante el análisis, se aplicarán técnicas estadísticas apropiadas, como imputación múltiple o análisis de sensibilidad, según se especifique en el plan de análisis estadístico.

Todos los análisis seguirán el principio de intención de tratar. Los análisis primarios evaluarán la adherencia a MMS entre los brazos de intervención utilizando modelos de regresión de efectos mixtos para tener en cuenta la aleatorización por conglomerados y posibles factores de confusión. El diseño factorial permite estimar los efectos independientes y de interacción de la intervención digital y el tipo de empaque.

Los análisis secundarios examinarán los factores que influyen en la adherencia, los resultados maternos y neonatales, y el impacto de la co-suplementación con calcio. Dependiendo de la naturaleza de las variables de resultado, se emplearán modelos lineales generalizados (de efectos mixtos) apropiados. Los resultados binarios se analizarán utilizando modelos de regresión logística de efectos mixtos, los resultados continuos utilizando modelos lineales de efectos mixtos, y los resultados de conteo o proporción utilizando modelos basados en Poisson o binomial con funciones de enlace apropiadas. Todos los modelos considerarán el agrupamiento a nivel del diseño del estudio y ajustarán por covariables relevantes. Se realizarán análisis de subgrupos y de sensibilidad para evaluar la robustez y generalizabilidad de los hallazgos.