Srovnání dlahovacích intervencí při léčbě poranění paličkou

1. Přehled literatury:

   Paličkový prst je definován jako ztráta kontinuity distálního úponu šlachy extenzoru na špičce prstu. Je to běžné poranění ruky při míčových sportech (McCue a Garroway 1985), ale může k němu dojít také při menších incidentech, jako je ustlaní postele a zakopnutí/pády (Abouna a Brown, 1968). Poranění má za následek pokles distálního interfalangeálního kloubu a je obvykle řešeno konzervativně dlahováním v hyperextenzi po dobu 6 nebo více týdnů. Tato poloha umožňuje relaxaci šlachy a podporuje hojení přiblížením natržených konců nebo úlomků zlomeniny během fáze hojení.

   Nedávný Cochrane Systematický přehled důkazů při léčbě tohoto poranění (Handoll a Vaghela, 2005) zjistil, že v existujících randomizovaných kontrolovaných studiích není dostatek důkazů ke stanovení účinnosti různých (buď na zakázku vyrobených nebo běžně dostupných) dlah na prsty. k léčbě poranění paličkou. Poznamenali, že pouze 4 studie splňovaly kritéria pro zařazení a všechny byly „malé, heterogenní, nedostatečně popsané a hlášené… a měl metodologické nedostatky“. Poskytnuté důkazy jsou proto nedostatečným základem pro klinické rozhodování.

2. Zdůvodnění projektu:

   Pokud nejsou poranění paličkou správně ošetřena, může u pacienta zůstat přetrvávající extenzní zpoždění (ztráta dobrovolného napřímení) a deformita labutího krku (těžká flekční deformita distálního článku prstu plus sekundární hyperextenzní deformita proximálního kloubu v důsledku nerovnováhy v extenzorový mechanismus).

   Zranění palicí jsou poměrně častá, v loňském roce bylo v Alfredu ošetřeno odhadem 100 případů a existuje určitá debata o nejlepším přístupu k jejich léčbě. Oddělení plastické chirurgie má zájem určit optimální léčbu těchto zranění.

   Systematický přehled Cochrane (Handoll a Vaghela, 2005) zjistil, že pouze čtyři relevantní studie splňovaly kritéria pro zařazení a všechny měly metodologické nedostatky. Vzhledem k tomu, že se jedná o běžně se vyskytující zranění v The Alfred, existuje příležitost doplnit základnu důkazů provedením dobře navržené a důkladné studie porovnávající dvě nejčastěji doporučované léčby s vhodnou kontrolou.

3. Otázky hypotézy/výzkumu:

   Nulová hypotéza:

   Neexistují žádné rozdíly ve výsledcích mezi různými metodami konzervativní léčby dlahováním paličky.

4. Cíle:

   Stanovit nejvhodnější konzervativní léčbu poranění paličkou.

5. Metodologie:

   Naším cílem je provést randomizovanou kontrolovanou studii s více než 100 účastníky na základě aktuálních doporučení na terapii rukou. Subjekty budou rozděleny do jedné z následujících skupin pomocí náhodné počítačové sekvence:

   • Obvodová náprstková dlaha z termoplastu, popř
   • dorzálně aplikovaná hliníkovo-pěnová dlaha „mexický klobouk“, popř
   • kontrolní dlaha (běžná termoplastická "hromadná" dlaha s páskou). Pozn.: bylo považováno za neetické poskytovat kontrolu "bez léčby" vzhledem k velikosti ztráty extenze očekávané u neléčeného poranění a pravděpodobnosti přetrvávající deformity prstu.

   Všechny ostatní aspekty léčby včetně frekvence kontaktu, délky počátečního období dlahování a doporučení pacienta (např. hygienická rutina, cvičení, nasazení/sundávání dlahy) zůstanou u všech skupin stejné.

   Základní data:

   • stáří
   • Rod
   • dominance ruky
   • doba od zranění
   • typ poranění (kostní versus měkká tkáň)
   • stupeň zpoždění extenzoru (měřeno standardizovaným goniometrem)
   • přítomnost jiných poranění ruky na zraněné ruce
   • kuřák/nekuřák
   • léky
   • dominance ruky
   • povolání nebo koníčky

   Progresivní měření (provádí se v 6., 8., 10., 12. a 20. týdnu):

   • stupeň zpoždění extenzoru (měřeno standardizovaným goniometrem)
   • rozvoj komplikací a zda byla nutná změna typu dlahy
   • dodržování léčebného protokolu pacientem na základě vlastního hlášení. Pacientům bude poskytnut jednoduchý deník k vyplnění, který zaznamenává výskyty odstranění nebo úpravy dlahy, důvod(y) toho (např. poškození kůže, špatné uchycení dlahy, uvolnění během aktivity) a čas, kdy dlaha uplyne.

   Výsledná opatření (je třeba provést po 10, 12 a 20 týdnech):

   • stupeň zpoždění extensoru na DIP
   • aktivní rozsah pohybu při DIP
   • spokojenost pacienta s výsledkem na 5bodové Likertově škále
   • bolest, měřeno pomocí 10bodové vizuální analogové stupnice

   Zaslepení posuzovatelů:

   - všechna progresivní a výsledná měření budou provedena samostatným hodnotitelem (nikoli jedním ze současných ošetřujících ručních terapeutů) vyškoleným v provádění měření, který byl zaslepený vůči typu použité dlahy. Aby to bylo zajištěno, dlahy budou před hodnocením odstraněny a poté znovu aplikovány Allied Health Assistant pomocí standardní techniky nasazování/svlékání.

6. Kritéria zařazení/vyloučení:

   Budou zvážena všechna doporučení pacientů s poraněním paličky, s výjimkou následujících kritérií vyloučení:

   • otevřená poranění (kde byla porušena kůže)
   • poranění palce paličkou
   • souběžné revmatologické onemocnění
   • doba od zranění do prezentace delší než 2 týdny

7. Postupy randomizace:

   Účastníci budou náhodně rozděleni do jedné ze 3 skupin pomocí počítačem generované náhodné sekvence.

8. Statistické nebo jiné analýzy:

Velikost vzorku:

Zaměřujeme se na 100 subjektů, ale pokud jsou doporučení nízká, vypočítali jsme statistickou sílu pro celkem 75 subjektů:

- S 25 subjekty na skupinu bude mít tato studie 80% schopnost detekovat rozdíl v spojitých proměnných ekvivalentních 80% standardní odchylky s 2strannou p-hodnotou 0,05. Na základě předpokladu normality by snížení o jednu směrodatnou odchylku odpovídalo přibližně 24 %, takže snížení o 0,8 směrodatné odchylky by přibližně odpovídalo snížení o 20 %. Rozdíl této velikosti je vnímán jako klinicky důležitý. Analýza opakovaných měření dále zvýší sílu této studie, ačkoli dokud nebude možné hodnotit variabilitu mezi měřeními, není jisté, o kolik.

Všechna data budou analyzována pomocí SAS verze 8.2 (SAS Institute Cary, NC, USA). Data budou posouzena z hlediska normality a v případě potřeby log-transformována. Jednorozměrná analýza bude provedena pomocí chí-kvadrát testu pro stejný podíl, analýzy rozptylu a neparametrických Kruskalových wallisových testů, kde je to požadováno. Vícerozměrná analýza bude provedena pomocí zobecněného lineárního modelování s úpravou pro potenciální kovariáty a opakující se míry. Oboustranná p-hodnota 0,05 bude považována za statisticky významnou.