Steroidy indukovaná osteoporóza u pediatrické populace - kanadská studie výskytu (STOPP-CIS)

Leukémie a kostní morbidita Akutní lymfoblastická leukémie (ALL) je nejčastější dětská malignita s celkovým přežitím nyní přesahujícím 70 %. Existuje tedy rostoucí populace přeživších, kteří jsou ohroženi dlouhodobými následky dětské leukémie, včetně osteoporózy. V Kanadě je ročně diagnostikováno přibližně 250 nových případů dětské ALL. Všechny děti v Kanadě podstupující léčbu ALL v pediatrických nemocnicích terciární péče dostanou vysoké dávky glukokortikoidů podle jednoho ze tří protokolů ALL (protokol Children's Cancer Group, protokol Pediatric Oncology Group nebo protokol konsorcia Dana Farber Cancer Institute) v závislosti na standardu péče v daném ústavu. Muskuloskeletální bolest a abnormality chůze byly hlášeny u jedné třetiny dětí s ALL při diagnóze, přičemž podskupina z nich také vykazovala zlomeniny. Rentgenové snímky bolestivých oblastí ukazují projasnění metafýzy, sklerotické léze a místa periostální reakce u mnoha pacientů s bolestí kostí při prezentaci. Plošná kostní minerální hustota (BMD) bederní páteře je při diagnóze snížena, zatímco celková tělesná a objemová BMD jsou v normálním rozmezí. Několik skupin hlásilo významný úbytek kostní hmoty během terapie ALL, zatímco studie restituce kostní hmoty po chemoterapii vedly k nekonzistentním výsledkům. K nejrychlejšímu úbytku kostní hmoty došlo během prvních 6-8 měsíců léčby, podobně jako u dospělých pozorovaných glukokortikoidních účinků na kost. Zlomeniny byly přítomny až u 13 % dětí při diagnóze, během chemoterapie vzrostly na 39 %. Kromě glukokortikoidů byla navržena řada dalších mechanismů pro skeletální morbiditu u ALL, včetně infiltrace kosti leukemickými buňkami, paraneoplastickými faktory, jinými léky, fyzickou inaktivitou, ozářením lebky, nedostatečnou výživou a poruchou metabolismu minerálů.

Revmatické stavy a kostní morbidita Je dobře známo, že revmatická onemocnění dětského věku, včetně juvenilní revmatoidní artritidy, systémového lupus erytematózy a juvenilní dermatomyositidy, jsou spojena s narušeným zdravím skeletu. Z nich byla nejrozsáhleji hodnocena juvenilní revmatoidní artritida. V řadě studií dětských pacientů s chronickým revmatickým onemocněním byl dokumentován významný úbytek kostní hmoty a v raném věku byly zaznamenány atraumatické zlomeniny. Aktivní artritida může ovlivnit kostní metabolismus v oblastech sousedících s postiženými klouby ("periartikulární osteopenie") a na vzdálenějších místech včetně radia, páteře a krčku stehenní kosti. V nedávné studii pediatrických pacientů s redukcí kostní hmoty sekundárně k chronickému revmatickému onemocnění mělo 8/38 (21 %) pacientů zlomeniny z křehkosti, především obratlů. Podobně jako u jiných osteoporotických stavů v důsledku chronického onemocnění je patogeneze kostní morbidity v těchto případech multifaktoriální, přičemž významnou roli hraje aktivita onemocnění, svalové onemocnění, fyzická inaktivita, nutriční stav a medikamentózní terapie. Stejně jako u leukémie se však užívání glukokortikoidů ukázalo jako jeden z nejsilnějších determinantů kostní morbidity během léčby juvenilní revmatoidní artritidy a systémového lupus erytematózy. Role glukokortikoidů v kostní morbiditě spojené s dětskými revmatickými onemocněními, jako je juvenilní dermatomyositida a vaskulitida, nebyla stanovena.

Nefrotický syndrom a kostní morbidita Dětský nefrotický syndrom je idiopatická porucha charakterizovaná proteinurií, hypoproteinémií, edémem a hyperlipidémií. Incidence syndromu se pohybuje mezi 1:15 000 až 1:50 000. Po zavedení terapie glukokortikoidy v 70. letech 20. století se mortalita na nefrotický syndrom během následujících 15 let dramaticky snížila z 35 na 3 procenta. Naprostá většina pacientů s nefrotickým syndromem má onemocnění reagující na steroidy. V Kanadě je standardem péče o děti s první epizodou nefrotického syndromu léčba vysokými dávkami glukokortikoidů po dobu 6 týdnů s následným postupným snižováním v průběhu dalších tří až sedmi měsíců. Pouze jedna třetina pacientů vstoupí s tímto režimem do trvalé remise, zatímco další třetina bude vyžadovat pulzní terapii steroidy po dobu až šesti týdnů v nepravidelných intervalech během rostoucích let. Poslední třetina pacientů bude vyžadovat buď časté cykly pulzní terapie glukokortikoidy nebo chronické podávání steroidů, aby bylo dosaženo remise. Děti s nefrotickým syndromem jsou typicky dobře živené, plně ambulantní a jinak dobře mezi epizodami. Kromě toho je jejich léčebný režim pravděpodobněji charakterizován samotnou glukokortikoidní terapií ve srovnání s polyterapií, která je nutná pro léčbu leukémie a revmatických stavů. Větší homogenita populace nefrotického syndromu jako taková umožňuje „čistší“ hodnocení účinku glukokortikoidů na dětskou kost. Malé studie prokázaly snížení kostní hmoty pomocí rentgenové absorpciometrie s duální energií (DXA) a zvýšení biochemických markerů kostní resorpce u mladých pacientů s nefrotickým syndromem léčených glukokortikoidy. Tenbrock a kol. nedávno prokázali periferní kvantitativní počítačovou tomografií, že 16 dětí s nefrotickým syndromem, všechny dříve léčené glukokortikoidy, mělo zmenšení kortikální plochy v distálním radiu, což korelovalo se snížením síly úchopu. Četnost zlomenin u dětí s nefrotickým syndromem není v současnosti známa. U dospělých s nefrotickým syndromem vedlo podávání vysokých dávek glukokortikoidů k ​​rychlému úbytku kostní hmoty v prvních měsících léčby, což vyvolává otázku, zda by měla být u těchto dospělých zahájena preventivní léčba po třech měsících užívání glukokortikoidů, pokud došlo ke snížení kostní hmoty výrazně pod základní linií.