Steroid-induceret osteoporose i den pædiatriske befolkning - canadisk forekomstundersøgelse (STOPP-CIS)

Leukæmi og knoglemorbiditet Akut lymfatisk leukæmi (ALL) er den mest almindelige pædiatriske malignitet, med en samlet overlevelsesrate på nu over 70 %. Som sådan er der en stigende befolkning af overlevende, som er i risiko for langsigtede følgesygdomme af børneleukæmi, herunder osteoporose. I Canada er der ca. 250 nye tilfælde af ALLE i barndommen diagnosticeret om året. Alle børn i Canada, der gennemgår terapi til behandling af ALL på pædiatriske hospitaler i tertiær pleje, vil modtage højdosis glukokortikoider i henhold til en af ​​tre ALL-protokoller (Børnekræftgruppens protokol, Pediatric Oncology Group-protokollen eller Dana Farber Cancer Institute Consortium-protokollen) afhængigt af plejestandarden på en given institution. Muskuloskeletale smerter og gangabnormiteter er blevet rapporteret hos en tredjedel af børn med ALL ved diagnosen, hvoraf en undergruppe også viser frakturer. Røntgenbilleder af smertefulde områder viser metafyse-lucenser, sklerotiske læsioner og steder med periosteal reaktion hos mange af patienterne med knoglesmerter ved præsentationen. Lumbalhvirvelsøjlens areal knoglemineraltæthed (BMD) er reduceret ved diagnose, mens total krop og volumetrisk BMD er inden for det normale område. Flere grupper har rapporteret signifikant tab af knoglemasse under behandling for ALL, mens undersøgelser af knoglemasserestitution efter kemoterapi har ført til inkonsekvente resultater. De hurtigste reduktioner i knoglemasse er sket i de første 6-8 måneder af behandlingen, svarende til den observerede glukokortikoid effekt på knogler hos voksne. Frakturer har været til stede hos så mange som 13 % af børnene ved diagnosen, stigende til 39 % under kemoterapi. Ud over glukokortikoider er en række andre mekanismer blevet foreslået for skeletmorbiditet i ALL, herunder infiltration af knogle af leukæmiceller, paraneoplastiske faktorer, anden medicin, fysisk inaktivitet, kraniebestråling, utilstrækkelig ernæring og forstyrret mineralmetabolisme.

Reumatiske tilstande og knoglesygdomme Reumatiske sygdomme i barndommen, herunder juvenil reumatoid arthritis, systemisk lupus erythematosis og juvenil dermatomyositis, er velkendt for at være forbundet med kompromitteret skeletsundhed. Af disse er juvenil reumatoid arthritis blevet evalueret mest omfattende. Signifikante reduktioner i knoglemasse er blevet dokumenteret i en række undersøgelser af pædiatriske patienter med kronisk gigtsygdom, og atraumatiske frakturer er blevet observeret i en tidlig alder. Aktiv arthritis kan påvirke knoglemetabolismen i områder, der støder op til berørte led ("periartikulær osteopeni") og på fjernere steder, herunder radius, rygsøjle og lårbenshas. I en nylig undersøgelse af pædiatriske patienter med reduktion i knoglemasse sekundært til kronisk gigtsygdom havde 8/38 (21%) af patienterne skrøbelighedsfrakturer, primært i hvirvlerne. I lighed med andre osteoporotiske tilstande på grund af kronisk sygdom, er patogenesen af ​​knoglemorbiditeten i disse tilfælde multifaktoriel, hvor sygdomsaktivitet, muskelsygdomme, fysisk inaktivitet, ernæringsstatus og medicinsk terapi spiller en væsentlig rolle. Som ved leukæmi er brug af glukokortikoid imidlertid vist sig som en af ​​de stærkeste determinanter for skeletmorbiditet under behandling af juvenil reumatoid arthritis og systemisk lupus erythematosis. Glukokortikoiders rolle i knoglemorbiditet forbundet med pædiatriske reumatiske sygdomme såsom juvenil dermatomyositis og vaskulitider er ikke blevet bestemt.

Nefrotisk syndrom og knoglemorbiditet Nefrotisk syndrom hos børn er en idiopatisk lidelse karakteriseret ved proteinuri, hypoproteinæmi, ødem og hyperlipidæmi. Forekomsten af ​​syndromet varierer mellem 1:15.000 til 1:50.000. Efter introduktionen af ​​glukokortikoidbehandling i 1970'erne faldt dødeligheden af ​​nefrotisk syndrom dramatisk i løbet af de efterfølgende 15 år, fra 35 til 3 procent. Langt de fleste patienter med nefrotisk syndrom har en steroid-responsiv sygdom. I Canada er standarden for pleje for børn med deres første episode af nefrotisk syndrom højdosis glukokortikoidbehandling i 6 uger, efterfulgt af gradvis nedtrapning over de næste tre til syv måneder. Kun en tredjedel af patienterne vil gå i permanent remission med dette regime, mens en anden tredjedel vil kræve pulssteroidbehandling i op til seks ugers varighed med sjældne intervaller gennem vækstårene. Den sidste tredjedel af patienterne vil enten kræve hyppige forløb med pulsglukokortikoidbehandling eller kronisk steroidadministration for at opnå remission. Børn med nefrotisk syndrom er typisk velnærede, fuldt ambulante og ellers godt mellem episoderne. Ydermere er deres behandlingsregime mere tilbøjelige til at blive karakteriseret ved glukokortikoidterapi alene sammenlignet med den polyterapi, der kræves til behandling af leukæmi og reumatiske tilstande. Som sådan muliggør den større homogenitet af populationen af ​​nefrotisk syndrom en mere "ren" vurdering af glukokortikoid virkning på pædiatrisk knogle. Små undersøgelser har vist reduktioner i knoglemasse ved dobbeltenergi røntgenabsorptiometri (DXA) og en stigning i biokemiske markører for knogleresorption blandt unge, glukokortikoidbehandlede patienter med nefrotisk syndrom. Tenbrock et al. viste for nylig ved perifer kvantitativ computertomografi, at 16 børn med nefrotisk syndrom, alle tidligere behandlet med glukokortikoider, havde reduktioner i det kortikale område ved den distale radius, hvilket korrelerede med reduktioner i grebsstyrke. Frakturraten blandt børn med nefrotisk syndrom er på nuværende tidspunkt ukendt. Blandt voksne med nefrotisk syndrom førte højdosis glukokortikoid administration til hurtigt knogletab i de første par måneder af behandlingen, hvilket rejser spørgsmålet om, hvorvidt forebyggende behandling bør påbegyndes hos sådanne voksne efter tre måneders brug af glukokortikoid, hvis målene for knoglemasse er faldet væsentligt under baseline.