Osteoporosi indotta da steroidi nella popolazione pediatrica - Studio canadese sull'incidenza (STOPP-CIS)

Leucemia e morbilità ossea La leucemia linfoblastica acuta (LLA) è il tumore maligno pediatrico più comune, con un tasso di sopravvivenza globale che ora supera il 70%. Come tale, c'è una crescente popolazione di sopravvissuti che sono a rischio di sequele a lungo termine della leucemia infantile, compresa l'osteoporosi. In Canada, ci sono circa 250 nuovi casi di LAL infantile diagnosticati all'anno. Tutti i bambini in Canada sottoposti a terapia per il trattamento della LLA negli ospedali pediatrici di assistenza terziaria riceveranno glucocorticoidi ad alte dosi secondo uno dei tre protocolli della LLA (il protocollo del Children's Cancer Group, il protocollo del Pediatric Oncology Group o il protocollo del Dana Farber Cancer Institute Consortium) , a seconda dello standard di cura presso un determinato istituto. Dolore muscoloscheletrico e anomalie dell'andatura sono stati riportati in un terzo dei bambini con ALL alla diagnosi, un sottogruppo dei quali mostra anche fratture. Le radiografie delle regioni dolorose mostrano lucenze metafisarie, lesioni sclerotiche e siti di reazione periostale in molti dei pazienti con dolore osseo all'esordio. La densità minerale ossea areale (BMD) della colonna lombare è ridotta alla diagnosi, mentre la BMD corporea totale e volumetrica rientrano nell'intervallo normale. Diversi gruppi hanno riportato una significativa perdita di massa ossea durante la terapia per ALL, mentre gli studi sulla restituzione della massa ossea dopo la chemioterapia hanno portato a risultati incoerenti. Le riduzioni più rapide della massa ossea si sono verificate nei primi 6-8 mesi di terapia, in modo simile all'effetto osservato dei glucocorticoidi sull'osso negli adulti. Le fratture sono state presenti nel 13% dei bambini alla diagnosi, salendo al 39% durante la chemioterapia. Oltre ai glucocorticoidi, sono stati proposti numerosi altri meccanismi per la morbilità scheletrica nella LAL, tra cui l'infiltrazione ossea da parte di cellule leucemiche, fattori paraneoplastici, altri farmaci, inattività fisica, irradiazione cranica, nutrizione inadeguata e metabolismo minerale disordinato.

Condizioni reumatiche e morbilità ossea Le malattie reumatiche dell'infanzia, tra cui l'artrite reumatoide giovanile, il lupus eritematoso sistemico e la dermatomiosite giovanile, sono ben note per essere associate a una salute scheletrica compromessa. Di questi, l'artrite reumatoide giovanile è stata valutata in modo più approfondito. Riduzioni significative della massa ossea sono state documentate in numerosi studi su pazienti pediatrici con malattie reumatiche croniche e sono state notate fratture atraumatiche in tenera età. L'artrite attiva può influenzare il metabolismo osseo nelle aree adiacenti alle articolazioni colpite ("osteopenia periarticolare") e in siti più distanti tra cui il radio, la colonna vertebrale e il collo del femore. In un recente studio su pazienti pediatrici con riduzione della massa ossea secondaria a malattia reumatica cronica, 8/38 (21%) dei pazienti presentava fratture da fragilità, principalmente delle vertebre. Analogamente ad altre condizioni osteoporotiche dovute a malattie croniche, la patogenesi della morbilità ossea in questi casi è multifattoriale, con l'attività della malattia, la malattia muscolare, l'inattività fisica, lo stato nutrizionale e la terapia medica che svolgono ruoli significativi. Tuttavia, come nella leucemia, l'uso di glucocorticoidi è emerso come uno dei più forti determinanti della morbilità scheletrica durante il trattamento dell'artrite reumatoide giovanile e del lupus eritematoso sistemico. Il ruolo dei glucocorticoidi nella morbilità ossea associata a malattie reumatiche pediatriche come la dermatomiosite giovanile e le vasculiti non è stato determinato.

Sindrome nefrosica e morbilità ossea La sindrome nefrosica infantile è una malattia idiopatica caratterizzata da proteinuria, ipoproteinemia, edema e iperlipidemia. L'incidenza della sindrome varia tra 1:15.000 e 1:50.000. Dopo l'introduzione della terapia con glucocorticoidi negli anni '70, la mortalità per sindrome nefrosica è diminuita drasticamente nei successivi 15 anni, dal 35 al 3%. La stragrande maggioranza dei pazienti con sindrome nefrosica ha una malattia che risponde agli steroidi. In Canada, lo standard di cura per i bambini con il loro primo episodio di sindrome nefrosica è la terapia con glucocorticoidi ad alte dosi per 6 settimane, seguita da una riduzione graduale nei successivi tre-sette mesi. Solo un terzo dei pazienti entrerà in remissione permanente con questo regime, mentre un altro terzo richiederà una terapia con steroidi a impulsi per una durata massima di sei settimane a intervalli poco frequenti durante gli anni di crescita. L'ultimo terzo dei pazienti richiederà cicli frequenti di terapia con glucocorticoidi pulsati o somministrazione cronica di steroidi per ottenere la remissione. I bambini con sindrome nefrosica sono tipicamente ben nutriti, completamente deambulanti e comunque in buona salute tra un episodio e l'altro. Inoltre, è più probabile che il loro regime di trattamento sia caratterizzato dalla sola terapia con glucocorticoidi, rispetto alla politerapia richiesta per il trattamento della leucemia e delle condizioni reumatiche. Pertanto, la maggiore omogeneità della popolazione con sindrome nefrosica consente una valutazione più "pura" dell'effetto dei glucocorticoidi sull'osso pediatrico. Piccoli studi hanno dimostrato riduzioni della massa ossea mediante assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA) e un aumento dei marcatori biochimici del riassorbimento osseo tra i giovani pazienti trattati con glucocorticoidi con sindrome nefrosica. Tenbrock et al. ha recentemente mostrato mediante tomografia computerizzata quantitativa periferica che 16 bambini con sindrome nefrosica, tutti precedentemente trattati con glucocorticoidi, avevano riduzioni dell'area corticale al radio distale, correlata con riduzioni della forza di presa. Il tasso di fratture tra i bambini con sindrome nefrosica è attualmente sconosciuto. Tra gli adulti con sindrome nefrosica, la somministrazione di glucocorticoidi ad alte dosi ha portato a una rapida perdita ossea nei primi mesi di terapia, sollevando la questione se la terapia preventiva debba essere iniziata in tali adulti dopo tre mesi di uso di glucocorticoidi, se le misure della massa ossea sono diminuite. significativamente al di sotto del basale.