Jemná jehlová biopsie vedená EUS s novou histologickou jehlou jádra versus konvenční aspirace jemnou jehlou

Pozadí:

Endoskopický ultrazvuk (EUS) je dobře zavedený nástroj pro diagnostiku a stanovení stadia mnoha gastrointestinálních stavů, včetně, ale bez omezení, maligních a premaligních novotvarů pankreatu, jícnu, rekta a submukózních nádorů vyvíjejících se podél gastrointestinálního traktu. EUS poskytuje endoskopické video zobrazení v lumen gastrointestinálního traktu v kombinaci s ultrazvukovými snímky prostřednictvím převodníku umístěného na špičce endoskopu. Tuto diagnostickou schopnost zvyšuje metoda biopsie zvaná aspirace jemnou jehlou (FNA). FNA prostřednictvím EUS (EUS-FNA) umožňuje zavedení malé jehly do požadované léze pod ultrazvukovým vedením, čímž se získá buněčný materiál pro cytologickou analýzu. EUS-FNA je v současnosti doporučována pro potvrzení lokálně pokročilého adenokarcinomu pankreatu, pro diagnostiku pankreatických cystických novotvarů a neuroendokrinních nádorů i autoimunitní pankreatitidy, pro charakterizaci submukózních nádorů GI traktu a pro stanovení maligních lymfatických uzlin status ve stagingu různých druhů rakoviny.

Zatímco EUS-FNA má působivou technickou úspěšnost mezi 90-95 %, diagnostická přesnost je méně robustní pro masové léze, a zejména pro masy pankreatu, pro které je senzitivita a specificita 75 % a 100 %, což se převádí do negativní prediktivní hodnota pouze 72 %. A v podmínkách chronické pankreatitidy, stavu, který je sám o sobě hlavním rizikovým faktorem pro rozvoj rakoviny a při kterém se často vyvíjejí fokální, nezhoubné uzliny, které mohou napodobovat nádory, může být citlivost EUS-FNA pouze 54-74 %. Diagnostická přesnost EUS-FNA je zvláště důležitá pro adenokarcinom pankreatu a neuroendokrinní nádory pankreatu, protože 5leté přežití je pouze 5 % a 32 %. Je tedy zásadní, aby pacienti, u kterých byla zjištěna ložisková hromadná léze, měli spolehlivý test, který účinně vyloučí malignitu. V současné době nemá EUS-FNA potřebnou negativní prediktivní hodnotu, aby tak mohl učinit, protože citlivost testu je příliš nízká. To znamená, že pozitivní výsledek na FNA potvrzuje malignitu, ale že negativní výsledek ji nedokáže s jistotou vyloučit. Tento hlavolam má tendenci nechávat pacienta v nešťastné pozici, kdy se musí často vracet na více vyšetření k provedení opakovaného EUS-FNA, když klinické podezření na masovou lézi zůstává vysoké, ale výsledek cytologie je považován za falešně negativní.

Aby bylo možné překonat současná omezení cytologie EUS-FNA, byla vyvinuta nová jehla EchoTip® ProCore™ pro biopsii jemnou jehlou (FNB) za účelem získání vzorků tkáně jádra pro histologii i cytologii. To je důležité, protože se očekává, že histologie zvýší diagnostickou výtěžnost biopsie řízené EUS ve srovnání s cytologií. Kromě toho je za určitých klinických okolností více žádoucí a někdy nezbytné získat biopsii jádra tkáně pro histologii spíše než buněčný materiál pro cytologii získanou pomocí EUS-FNA.

Kromě hodnocení hromadných lézí v pankreatu existuje několik dalších klinických oblastí, ve kterých se získání vzorků základní tkáně pro histologii může ukázat jako lepší než cytologie z konvenční EUS-FNA. Například EUS je součástí standardu péče pro stanovení stadia karcinomu jícnu a histologie může zlepšit citlivost EUS biopsií pro stanovení metastáz v lymfatických uzlinách. I když je EUS preferovanou metodou pro zpracování submukózních lézí v gastrointestinálním traktu, hodnota EUS-FNA pro odlišení různých podtypů lézí je často omezená, typicky proto, že FNA poskytuje nedostatečný buněčný materiál, aby to bylo možné spolehlivě provést. Konečně je jasné, že cytologie z EUS-FNA je pro diagnostiku autoimunitní pankreatitidy nedostatečná a že je zapotřebí vzorek základní biopsie pro histologii. Očekáváme, že nová jehla EchoTip® ProCore™ FNB se potenciálně ukáže jako lepší než FNA ve všech těchto oblastech.

Cíle studie Účelem této studie je určit, zda je nová jehla EchoTip® ProCore™ (FNB pro histologii) lepší než současná standardní jehla EchoTip® Ultra™ (FNA pro cytologii) pro diagnostiku fokálních, pevných lézí, pro které biopsie odběr vzorků během EUS je klinicky indikován. Cílem je zejména porovnat adekvátnost odběru FNB s adekvátností FNA pro solidní léze v pankreatu, pro submukózní léze v gastrointestinálním traktu a pro maligní stav lymfatických uzlin jako součást stagingu karcinomu jícnu. Adekvátnost odběru vzorků bude stanovena podle schopnosti patologa poskytnout definitivní diagnostickou interpretaci na základě poskytnutého vzorku.

Design studie Toto je prospektivní srovnávací studie zkoumající použití nové jehly EchoTip® ProCore™ FNB se stávající jehlou EchoTip® Ultra™ FNA stratifikovanou podle typu léze (pevná pankreatická léze, nitrobřišní masa, submukózní tumor, podezření na metastatické lymfatické uzel). FNB i FNA jehla budou použity v každé lézi s randomizací na typ jehly pro první průchod, se střídáním následných průchodů; takže každá léze bude sloužit jako vlastní vnitřní kontrola.

Metody Budou osloveni po sobě jdoucí pacienti odeslaní k EUS hodnocení solidní léze vyžadující FNA ohledně zařazení do studie. Budou vybráni pouze ti pacienti, pro které je EUS-FNA klinicky nezbytná. Souhlasící pacienti podstoupí standardní EUS vyšetření, jak je uvedeno na základě jejich podtypu léze, které se nebude lišit od EUS vyšetření, které by dostali, pokud se rozhodnou neúčastnit se. Zúčastněným pacientům, kteří mají léze vizualizovanou během EUS, která je technicky vhodná pro FNA, bude poté provedena biopsie léze pomocí jehel FNB i FNA. Volba velikosti jehly (19g nebo 22g) bude ponechána na klinickém uvážení endoskopisty. Je však nutné použít stejnou velikost jehly pro jehly FNB i FNA.

Pacienti budou randomizováni podle typu jehly použité pro první průchod do léze, přičemž další průchody se budou mezi typy jehel střídat. Pokud je u jehly EchoTip® ProCore™ FNB získán dobrý vzorek (jak posoudil endoskopista provádějící EUS vyšetření) při prvním průchodu, další průchody již nebudou provedeny. Pokud je vzorek získaný při prvním průchodu považován za pravděpodobně nedostatečný nebo pokud nebyla získána žádná tkáň, provede se druhý průchod. Bez ohledu na to, co se získá po druhém průchodu jehlou, nebudou pomocí FNB provedeny žádné další průchody. Tkáň jádra získaná jehlou FNB bude umístěna do formalínu a odeslána k histologické analýze.

U konvenční jehly EchoTip® Ultra™ FNA budou provedeny minimálně 2 průchody. V případech, kdy je přítomen cytotechnolog, nebude endoskopistovi poskytnuta žádná zpětná vazba až po 2. průchodu. V případech, kdy není přítomen žádný cytotechnolog, budou provedeny až 4 samostatné průchody, nebo méně, pokud je endoskopista spokojen se získaným vzorkem. Vzorek získaný jehlou FNA bude umístěn na sklíčka a také do cytologického média (podle našich standardních klinických protokolů).

Histologické a cytologické vzorky budou zaslány na patologické oddělení na každém pracovišti, kde bude provedena interpretace vzorků obvyklým způsobem podle standardní klinické péče. Patolog nejprve popíše bioptický vzorek z hlediska „vhodnosti vzorku pro interpretaci patologem“ – tedy schopnosti patologa poskytnout definitivní diagnostickou interpretaci na základě poskytnutého vzorku. Dále patolog poskytne samotný diagnostický výklad.