EUS-guidet finnålsbiopsi med en ny kernehistologinål versus konventionel finnålsaspiration

Baggrund:

Endoskopisk ultralyd (EUS) er et veletableret værktøj til diagnosticering og iscenesættelse af mange gastrointestinale tilstande, herunder, men ikke begrænset til, maligne og præ-maligne neoplasmer i bugspytkirtlen, spiserøret, endetarmen og submucosale tumorer, der udvikler sig langs mave-tarmkanalen. EUS giver endoskopisk videobilleddannelse i lumen af ​​mave-tarmkanalen kombineret med ultralydsbilleder via en transducer placeret i spidsen af ​​endoskopet. Denne diagnostiske evne forstærkes af en biopsimetode kaldet fine needle aspiration (FNA). FNA via EUS (EUS-FNA) gør det muligt at føre en lille nål ind i en læsion af interesse under ultralydsvejledning, hvorved der opnås cellulært materiale til cytologianalyse. EUS-FNA anbefales i øjeblikket til bekræftelse af lokalt fremskreden pancreas adenokarcinom, til diagnosticering af cystiske neoplasmer i bugspytkirtlen og neuroendokrine tumorer samt autoimmun pancreatitis, til karakterisering af submucosale tumorer i mave-tarmkanalen og til bestemmelse af maligne lymfeknuder status i iscenesættelsen af ​​forskellige kræftformer.

Mens EUS-FNA har en imponerende teknisk succesrate på mellem 90-95 %, er den diagnostiske nøjagtighed mindre robust for masselæsioner, og især for bugspytkirtelmasser, for hvilke sensitiviteten og specificiteten er henholdsvis 75 % og 100 %, hvilket omsættes til en negativ prædiktiv værdi på kun 72 %. Og i forbindelse med kronisk pancreatitis, en tilstand, der i sig selv er en væsentlig risikofaktor for udvikling af cancer, og hvor der ofte udvikles fokale, ikke-maligne knuder, der kan efterligne tumorer, er følsomheden af ​​EUS-FNA muligvis kun 54-74 %. Den diagnostiske nøjagtighed af EUS-FNA er af særlig betydning for pancreas adenocarcinom og pancreas neuroendokrine tumorer, fordi 5-års overlevelsesraterne kun er henholdsvis 5% og 32%. Det er således afgørende, at patienter, der har en fokal masselæsion, har en pålidelig test, der effektivt udelukker malignitet. I øjeblikket har EUS-FNA ikke den nødvendige negative prædiktive værdi for at kunne gøre det, fordi testens følsomhed er for lav. Det betyder, at et positivt resultat på FNA bekræfter malignitet, men at et negativt resultat ikke kan udelukke det med sikkerhed. Denne gåde har en tendens til at efterlade patienten i den uheldige situation, at den ofte skal vende tilbage til flere undersøgelser for at udføre gentagen EUS-FNA, når den kliniske mistanke om en masselæsion forbliver høj, men cytologiresultatet menes at være falsk negativt.

For at overvinde de nuværende begrænsninger ved EUS-FNA-cytologi blev den nye EchoTip® ProCore™-finnålsbiopsi (FNB) nål udviklet for at få kernevævsprøver til både histologi og cytologi. Dette er vigtigt, fordi histologi forventes at øge det diagnostiske udbytte af EUS-guidet biopsi sammenlignet med cytologi. Derudover er det under visse kliniske omstændigheder mere ønskeligt og nogle gange nødvendigt at opnå en kernevævsbiopsi til histologi frem for cellulært materiale til cytologi opnået med EUS-FNA.

Ud over vurderingen af ​​masselæsioner i bugspytkirtlen er der flere andre kliniske områder, hvor erhvervelsen af ​​kernevævsprøver til histologi kan vise sig at være overlegen i forhold til cytologi fra konventionel EUS-FNA. For eksempel er EUS en del af standard-of-care for stadieinddeling af esophageal cancer, og histologi kan forbedre følsomheden af ​​EUS-biopsier til bestemmelse af lymfeknudemetastaser. Selvom EUS er den foretrukne metode til oparbejdning af submucosale læsioner i mave-tarmkanalen, er værdien af ​​EUS-FNA til at differentiere de forskellige undertyper af læsioner ofte begrænset, typisk fordi FNA giver utilstrækkeligt cellulært materiale til pålideligt at gøre det. Endelig er det klart, at cytologi fra EUS-FNA er utilstrækkelig til diagnosticering af autoimmun pancreatitis, og at en kernebiopsiprøve til histologi er nødvendig. Vi forventer, at den nye EchoTip® ProCore™ FNB-nål potentielt vil vise sig at være FNA overlegen på alle disse områder.

Undersøgelsesmål Formålet med denne undersøgelse er at afgøre, om den nye EchoTip® ProCore™ nål (FNB for histologi) er overlegen i forhold til den nuværende standard EchoTip® Ultra™ nål (FNA for cytologi) til diagnosticering af fokale, faste læsioner, for hvilke biopsi prøveudtagning under EUS er klinisk indiceret. Målet er især at sammenligne prøvetagningsegnetheden af ​​FNB med den for FNA for faste masselæsioner i bugspytkirtlen, for submucosale læsioner i mave-tarmkanalen og for den maligne status af lymfeknuder som en del af esophageal cancer-stadieinddeling. Prøveudtagningens tilstrækkelighed vil blive bestemt i henhold til patologens evne til at give en endelig diagnostisk fortolkning baseret på den leverede prøve.

Studiedesign Dette er et prospektivt, komparativt forsøg, der undersøger brugen af ​​den nye EchoTip® ProCore™ FNB nål med den eksisterende EchoTip® Ultra™ FNA nål stratificeret efter læsionstype (fast bugspytkirtellæsion, intra-abdominal masse, submucosal tumor, mistanke om metastatisk lymfe node). Både FNB- og FNA-nålen vil blive brugt i hver læsion med randomisering til nåletype for første gennemløb, alternerende efterfølgende gennemløb; således vil hver læsion tjene som sin egen interne kontrol.

Metoder Konsekutive patienter, der henvises til EUS-vurdering af en solid læsion, der kræver FNA, vil blive kontaktet angående undersøgelsesindskrivning. Kun de patienter, for hvilke EUS-FNA er klinisk nødvendig, vil blive udvalgt. Patienter, der samtykker, vil gennemgå standard EUS-undersøgelsen som angivet baseret på deres læsionsundertype, som ikke vil adskille sig fra den EUS-undersøgelse, de ville modtage, hvis de vælger ikke at deltage. Deltagende patienter, som får en læsion visualiseret under EUS, der er teknisk modtagelig for FNA, vil derefter få biopsieret deres læsion af både FNB- og FNA-nåle. Valget af nålestørrelse (19g eller 22g) vil blive overladt til endoskopistens kliniske skøn. Der skal dog bruges samme nålestørrelse til både FNB og FNA nåle.

Patienterne vil blive randomiseret til den type kanyle, der bruges til den første passage ind i læsionen, med efterfølgende gennemløb vekslende mellem nåletyper. For EchoTip® ProCore™ FNB-nålen, hvis der opnås en god prøve (som vurderet af endoskopisten, der udfører EUS-undersøgelsen) med den første gennemgang, vil der ikke blive foretaget yderligere beståelser. Hvis prøven opnået med den første passage anses for at være utilstrækkelig, eller hvis der ikke blev erhvervet væv, vil der derefter blive udført en anden passage. Uanset hvad der opnås efter det andet nålepas, vil der ikke blive foretaget yderligere gennemløb ved hjælp af FNB. Kernevævet opnået af FNB-nålen vil blive anbragt i formalin og sendt til histologisk analyse.

For den konventionelle EchoTip® Ultra™ FNA-nål udføres der mindst 2 gennemløb. I tilfælde hvor der er cytoteknolog til stede, vil der ikke blive givet feedback til endoskopisten før efter 2. gennemgang. I tilfælde, hvor der ikke er nogen cytoteknolog til stede, vil der blive foretaget op til 4 separate gennemløb, eller færre, hvis endoskopisten er tilfreds med den opnåede prøve. Prøven opnået med FNA-nålen vil blive placeret på objektglas og også i cytologimedier (i henhold til vores kliniske standardprotokoller).

Histologi- og cytologiprøverne vil blive sendt til patologisk afdeling på hvert sted, hvor fortolkningen af ​​prøverne vil blive foretaget på den sædvanlige måde i henhold til standard klinisk behandling. Patologen vil først beskrive biopsiprøven i form af "prøvens tilstrækkelighed til patologtolkning" - dvs. patologens evne til at give en endelig diagnostisk fortolkning baseret på den leverede prøve. Dernæst vil patologen selv sørge for den diagnostiske tolkning.