Uspokojivá analgezie Minimální zvracení u jednodenních operací (SAME-Day)

Za poslední 2 roky došlo k exponenciálnímu nárůstu počtu jednodenních chirurgických výkonů, nazývaných také ambulantní operace (AS).(1) V současné době se asi 70 % výkonů provádí jako AS se známými přínosy pro pacienty a nemocnice.(2) Jeho účinnost a nákladová efektivita závisí na organizaci a poskytování služeb. Bolest a PONV jsou uznávány jako hlavní faktory ovlivňující kvalitu služeb poskytovaných v rámci AS,(1,3) a ovlivňují zotavení, propuštění a celkovou spokojenost pacientů.(4,5). Podle literatury může být pooperační bolest nedostatečně léčena u 30–60 % pacientů a 30–40 % pacientů s AS trpí významnou PONV.(3,6,7) Odhaduje se, že jediná epizoda PONV může prodloužit pobyt PACU o 25 minut(8) a pacienti hodnotí PONV jako nejvíce nežádoucí výsledek spojený s anestezií.(4). Navzdory rostoucímu používání neopioidních analgetik zůstávají opioidní analgetika primární modalitou u středně silné až silné bolesti.(7). Způsobují několik vedlejších účinků, jako je ospalost, sedace, PONV, svědění a respirační deprese. Vhodný výběr opioidních léků se stává významně důležitým pro zajištění bezpečné a účinné analgezie s minimálními vedlejšími účinky. Ačkoli M byla nejčastěji užívanou medikací, stále častěji se používá také HM.(9) Zatím nevíme, zda je HM u pacientů s AS účinnější než M. Jak M, tak HM nevykazují žádný stropní účinek pro svou analgezii a z této povahy vyplývá, že neúplná nebo neadekvátní analgezie souvisí s výskytem vedlejších účinků.(10). Vzájemná klinická účinnost opioidů se tedy odráží nejen v uspokojivé analgezii, ale také v kombinaci „uspokojivé analgezie s omezenými vedlejšími účinky“. Klinické pozorování naznačuje, že HM je klinicky lepší, protože poskytuje lepší nebo ekvivalentní analgezii se sníženými vedlejšími účinky.(9) HM je semisyntetický derivát morfinu, který se od M liší svou polohou 6 benzolového kruhu, kde má ketoskupinu místo hydroxyskupiny, díky čemuž je 5-10krát účinnější a zlepšuje jeho distribuci do mozkových tkání, usnadňuje titraci.(9) t1/2 Ke0 (život přenosu z plazmy do místa účinku) je 1,6 h - 4 h pro M, ve srovnání s 18-38 min pro HM.(9,10) Bylo pozorováno, že poskytovatelé zdravotní péče mohou být ochotni poskytnout vyšší dávku HM ve srovnání s M v EMU, protože skutečné množství drogy je mnohem menší, a proto se zdá, že vyvolává menší obavy.(12, 13) Náš přehled literatury ukázal, že neexistují žádné předchozí studie srovnávající tyto 2 léky u pacientů s AS. Jediný systematický přehled porovnával různé studie akutní a chronické bolesti při různých způsobech podávání léků.(9) Z 11 identifikovaných studií; pouze 4 byly provedeny při akutní bolesti.(13-16) Dvě z nich byly provedeny stejným autorem v nastavení ER. Chang et al poznamenali, že HM snížila průměrné skóre bolesti o 1,3 jednotky [95% CI= (-2,2 až -0,5)] ve srovnání s M u 198 dospělých léčených v ER.(12,13). V geriatrické populaci však nevykazoval velký rozdíl.14 V perioperačním prostředí Hong et al studovali rozdíl v nevolnosti mezi 2 léky u 50 pacientů používajících PCA a nenašli žádný rozdíl.(15) Rapp et al studovali různé účinky mezi 2 léky u 61 chirurgických pacientů používajících PCA. Jejich primární výsledek není příliš jasný; nicméně zjistili, že účinky jsou podobné.(16) Obě tyto studie měly menší velikost vzorku. Provedená metaanalýza ukázala, že HM poskytuje lepší analgezii než M, s malou velikostí účinku; Cohenovo d=0,266 (p=0,012).(9) Při pohledu na akutní bolest samotnou byla statisticky významná (p=0,006), ve srovnání s chronickou bolestí (p=0,889). Bylo poznamenáno, že mezi nimi v chirurgických podmínkách jednoznačně chybí srovnávací studie.