Použití norethindron acetátu pro léčbu krvácení spojeného s antikoncepčním implantátem Etonogestrel

Vyšetřovatelé provedou prospektivní studii adolescentů používajících antikoncepční implantát etonogestrel. Účastníci se budou rekrutovat z praxe gynekologických specialistů dětské nemocnice Kosair v Louisville v Kentucky. Tato praxe poskytuje péči různorodé populaci žen, od širokého spektra socioekonomických statusů, ve věku od narození do 25 let.

Účast bude nabídnuta všem pacientům, kteří se dostaví a rozhodnou se pro zavedení implantátu. Všechny přihlášky budou dobrovolné. Účastníci za účast nedostanou žádnou odměnu. Po získání informovaného souhlasu a souhlasu účastníci poskytnou základní demografické informace, včetně: věku, rasy/etnického původu, PSČ bydliště, poskytovatele zdravotního pojištění, počtu současných a minulých partnerů, používání předchozích antikoncepčních metod, současného používání kondomů, pohlavně přenosných chorob. historie infekce, kouření, hmotnost a výška. Datum zavedení etonogestrelového implantátu bude potvrzeno.

Všechny pacientky, které používají antikoncepční implantáty etonogestrel, budou dostávat večer prostřednictvím SMS programu Qualtrics denně SMS s žádostí, aby v daný den odpověděly svým vzorem krvácení. Vyšetřovatelé zaznamenají odpovědi podle definic krvácení podle Světové zdravotnické organizace: (a) den krvácení, (b) den špinění, (c) krvácení --- den bez krvácení [definice krvácení podle WHO viz tabulka I]. Při své počáteční následné návštěvě 3 měsíce po zavedení Nexplanonu vyšetřovatelé identifikují ty, kteří hlásí „obtížné“ vzorce krvácení. Pro účely této studie bude "obtěžující" krvácení definováno jako prodloužené a/nebo časté krvácení, jak je charakterizováno Světovou zdravotnickou organizací --- doporučené definice krvácení. Definice jsou uvedeny v tabulce I.

Den krvácení Jakýkoli den s vaginálním výtokem obsahujícím krev, který vyžadoval více než 1 hygienickou vložku nebo tampon denně

Den špinění Jakýkoli den s vaginálním výtokem obsahujícím krev, který vyžadoval maximálně jednu hygienickou vložku nebo tampon denně Krvácení – den bez špinění Den, během kterého nebylo hlášeno krvácení ani špinění

Krvácení --- epizoda špinění Jeden nebo více po sobě jdoucích dnů, během kterých bylo krvácení nebo špinění zapsáno do deníku, ohraničené krvácením --- dny bez krvácení

Amenorea Žádné dny krvácení nebo špinění během 90denního referenčního období

Méně časté krvácení Méně než tři krvácení --- epizody špinění za 90-denní referenční období, s výjimkou amenorey

Normální frekvence Tři až pět epizod krvácení --- špinění za 90-denní referenční období

Časté krvácení Více než pět epizod krvácení --- špinění za 90-denní referenční období

Prodloužené krvácení Jakékoli krvácení -- epizoda špinění (nepřerušená) trvající déle než 14 dní v 90-denním referenčním období

Tabulka I: Popisy a vzorce krvácení podle WHO

Norethindron acetát (aygestin) bude použit ke zvládnutí obtěžujícího krvácení. Pacientkám bude předepisován aygestin 5 mg perorálně dvakrát denně po dobu jednoho měsíce, následovaný aygestinem 5 mg perorálně jednou denně po dobu dvou měsíců. Poté bude léčba ukončena. Pacienti budou vyšetřeni v ordinaci tři měsíce po zahájení léčby a poté znovu šest měsíců po zahájení léčby. Pokud pacientka nemůže užívat norethindron acetát (aygestin) z důvodu zdravotních kontraindikací nebo nákladů, bude dostávat medroxyprogesteron acetát (provera) 10 mg jednou denně jako alternativní perorální progesteron. Obrázek 1 níže ukazuje návrh studie.

Vložení antikoncepčního implantátu a zařazení do studie

Vzorky krvácení zaznamenané prostřednictvím SMS x 3 měsíce

Návštěva úřadu

Normální typ krvácení Obtěžující typ krvácení

Pokračujte v zaznamenávání krvácení Aygestin 5 mg PO BID x 1 měsíc*

Pokračujte v zaznamenávání krvácení Aygestin 5 mg PO denně x 2 měsíce

Pokračujte v zaznamenávání vzoru krvácení Žádná mediace x 3 měsíce

Návštěva kanceláře Návštěva kanceláře

*Nebo provera 10 mg PO denně x 3 měsíce

Obrázek 1: Návrh studie

Během podávání aygestinu budou pacienti opět dostávat ve večerních hodinách denní SMS zprávy prostřednictvím SMS programu Qualtrics s žádostí, aby odpověděli svým typem krvácení v daný den. Vyšetřovatelé zaznamenají odpovědi podle definic krvácení podle Světové zdravotnické organizace: (a) den krvácení, (b) den špinění, (c) den krvácení --- volný den. Pacienti, kteří po prvních 90 dnech neuvádějí obtěžující krvácení, budou i nadále zaznamenávat krvácení prostřednictvím SMS zpráv po dobu dalších 6 měsíců, aby sloužili jako kontrolní skupina (skupina s normálním krvácením).

Všechny vyplněné formuláře pro sběr demografických údajů a elektronické menstruační kalendáře budou uchovávány v databázi, de---identifikovány a uloženy na heslem chráněném počítači. Velikost studie bude příkladem pohodlí. Na základě současného počtu zavádění etonogestrelových implantátů v naší praxi se očekává, že během šestiměsíčního období bude možné získat 30 účastníků.

Sběr a analýza dat

Všem pacientům, kteří splňují kritéria pro zařazení a zapíší se do studie, bude denně po dobu 90 dnů (3 měsíců) zasílána textová zpráva. Denní zpráva vyzve účastníka, aby uvedl úroveň krvácení pro daný den. Tato jediná otázka bude mít 4 možnosti:

1. Den krvácení
2. Den špinění
3. Den bez krvácení
4. Dnes raději neodpovídejte.

V den 90 budou provedeny popisné záznamy odpovědí. Pomocí SPSS v20 bude algoritmus počítat počet dnů krvácení, dnů špinění a dnů bez krvácení a upřednostňovat dny bez odpovědi (PNA); datový záznam pro každého účastníka bude obsahovat čtyři proměnné počtu (krvácení, špinění, volný, PNA). Za druhé, algoritmus identifikuje a srovná - podle pokynů WHO v tabulce 1 --- krvácení--- epizody špinění (BSE), amenorea (AM), vzácné krvácení (IF), normální frekvence krvácení (NF), časté krvácení (FB) a prodloužené krvácení (PB).

Účastníkům, kteří mají alespoň jednu epizodu FB nebo PB, bude přiděleno označení „obtěžující krvácení“. Osoby bez jediné epizody FB nebo PB budou označeny jako „normální krvácení“. Účastníkům skupiny Obtěžující krvácení bude nabídnut aygestin ke kontrole obtěžujícího krvácení. Účastníci ve skupině s normálním krvácením budou pokračovat jako dříve, bez dalších léků. Podle principu záměru---to---léčby budou údaje od pacientů ve skupině s obtěžujícím krvácením přiřazeny skupině aygestin, přestože je neužívají. Během prvního měsíce budou účastníci ve skupině s obtěžujícím krvácením užívat jednu 5 mg tabletu aygestinu dvakrát denně (ráno a večer). Po 30 dnech se dávka aygestinu sníží na polovinu, takže se užívá pouze jedna 5 mg tableta denně. O šedesát dní později přeruší skupina pro otravné krvácení aygestin. O devadesát dní později bude přehodnocena jak normální skupina, tak skupina s obtěžujícím krvácením.

Analýza dat

K seřazení účastníků na Normální krvácení a Obtěžující krvácení bude použita popisná tabulka. K porovnání demografických údajů těchto dvou skupin budou použity neparametrické a parametrické statistiky.

Pro skupinu s obtěžujícím krvácením bude vynesena křivka dávka --- odezva pokrývající šest měsíců, aby se vizuálně odhalil dopad 10 mg aygestinu po dobu jednoho měsíce vs. dva měsíce 5 mg aygestinu vs. tři měsíce 0 mg aygestinu. Na křivce budou vyneseny skupinové průměry denní hodnoty krvácení (1 pro žádné krvácení, 0,5 pro špinění, 0 pro krvácení). Druhá křivka bez dávky bude přidána do grafu X---Y pro údaje ze skupiny s normálním krvácením za šest měsíců.

Bude provedena opakovaná měření vícerozměrné analýzy variance (RM---ANOVA) se zahrnutou proměnnou Mezi--- Subjekty (za předpokladu, že jsou k dispozici dostatečné údaje - např. nízké míry PNA), aby se porovnala průměrná hodnota krvácení za prvních 30 dní, tj. 90denní průměr krvácení a 180denní průměr krvácení mezi těmito dvěma skupinami. Plánovaná post---hoc srovnání vyhodnotí změny mezi kontrolní skupinou a intervenční skupinou ve třech časových bodech. Další analýzy mohou také zahrnovat regresní analýzu pro posouzení prediktivních faktorů souvisejících s odpovědí na aygestin.