Uso dell'acetato di noretindrone per la gestione del sanguinamento associato all'impianto contraccettivo di etonogestrel

I ricercatori condurranno uno studio prospettico su adolescenti che utilizzano l'impianto contraccettivo etonogestrel. I partecipanti saranno reclutati dalla pratica degli specialisti in ginecologia dell'ospedale pediatrico Kosair a Louisville, Kentucky. Questa pratica fornisce assistenza a una popolazione diversificata di donne, da una vasta gamma di stati socioeconomici, dall'età dalla nascita ai 25 anni.

A tutti i pazienti che si presenteranno e sceglieranno di posizionare un impianto verrà offerta la partecipazione. Tutte le iscrizioni saranno volontarie. I partecipanti non riceveranno alcun compenso per la loro partecipazione. Dopo aver ottenuto il consenso informato e il consenso, i partecipanti forniranno informazioni demografiche di base, tra cui: età, razza/etnia, codice postale di residenza, fornitore di assicurazione sanitaria, numero di partner attuali e passati, uso di metodi contraccettivi precedenti, uso concomitante del preservativo, trasmissione sessuale anamnesi di infezione, abitudine al fumo, peso e altezza. Verrà confermata la data di inserimento dell'impianto di etonogestrel.

Tutti i pazienti che utilizzano impianti contraccettivi etonogestrel riceveranno SMS giornalieri la sera tramite il programma SMS Qualtrics chiedendo loro di rispondere con il loro schema di sanguinamento quel giorno. Gli investigatori registreranno le risposte in base alle definizioni di sanguinamento dell'Organizzazione Mondiale della Sanità: (a) giorno di sanguinamento, (b) giorno di spotting, (c) giorno libero da sanguinamento [vedere la Tabella I per le definizioni di sanguinamento dell'OMS]. Alla loro visita di follow-up iniziale 3 mesi dopo l'inserimento di Nexplanon, gli investigatori identificheranno coloro che riferiscono schemi di sanguinamento "fastidiosi". Ai fini di questo studio, il sanguinamento "fastidioso" sarà definito come sanguinamento prolungato e/o frequente, come caratterizzato dalle definizioni di sanguinamento raccomandate dall'Organizzazione Mondiale della Sanità. Le definizioni sono elencate nella Tabella I.

Giorno del sanguinamento Qualsiasi giorno con perdite vaginali contenenti sangue che hanno richiesto più di 1 assorbente o tampone al giorno

Giorno di spotting Qualsiasi giorno con perdite vaginali contenenti sangue che ha richiesto al massimo un assorbente o un tampone al giorno Giorno senza sanguinamento Un giorno durante il quale non sono stati segnalati né sanguinamento né spotting

Sanguinamento --- episodio di spotting Uno o più giorni consecutivi durante i quali è stato registrato nel diario sanguinamento o spotting, delimitato da sanguinamento --- giorni liberi

Amenorrea Nessun giorno di sanguinamento o spotting durante il periodo di riferimento di 90 giorni

Sanguinamento poco frequente Meno di tre episodi di sanguinamento --- spotting in un periodo di riferimento di 90 giorni, esclusa l'amenorrea

Frequenza normale Da tre a cinque episodi di sanguinamento --- spotting in un periodo di riferimento di 90 giorni

Sanguinamento frequente Più di cinque episodi di sanguinamento --- spotting in un periodo di riferimento di 90 giorni

Sanguinamento prolungato Qualsiasi episodio di sanguinamento --- spotting (ininterrotto) che dura più di 14 giorni nel periodo di riferimento di 90 giorni

Tabella I: descrizioni e modelli di sanguinamento dell'OMS

Il noretindrone acetato (aygestin) verrà utilizzato per gestire fastidiose emorragie. Ai pazienti verrà prescritto aygestin 5 mg per via orale due volte al giorno per un mese, seguito da aygestin 5 mg per via orale una volta al giorno per due mesi. I farmaci saranno quindi sospesi. I pazienti saranno valutati in ufficio tre mesi dopo l'inizio del trattamento e poi di nuovo sei mesi dopo l'inizio del trattamento. Se il paziente non è in grado di assumere noretindrone acetato (aygestin) a causa di controindicazioni mediche o costi, riceverà medrossiprogesterone acetato (provera) 10 mg una volta al giorno come progesterone orale alternativo. La Figura 1 sotto evidenzia il disegno dello studio.

Impianto contraccettivo inserito e arruolamento nello studio

Schemi di sanguinamento registrati tramite SMS x 3 mesi

Visita d'ufficio

Schema di sanguinamento normale Schema di sanguinamento fastidioso

Continuare a registrare il pattern di sanguinamento Aygestin 5 mg PO BID x 1 mese*

Continuare a registrare il pattern di sanguinamento Aygestin 5 mg PO al giorno x 2 mesi

Continuare a registrare il pattern di sanguinamento Nessuna mediazione x 3 mesi

Visita ambulatoriale Visita ambulatoriale

*O provera 10 mg PO al giorno x 3 mesi

Figura 1: Disegno dello studio

Durante la somministrazione di aygestin, i pazienti riceveranno nuovamente SMS giornalieri la sera tramite il programma SMS di Qualtrics chiedendo loro di rispondere con il loro schema di sanguinamento quel giorno. Gli investigatori registreranno le risposte in base alle definizioni di sanguinamento dell'Organizzazione Mondiale della Sanità: (a) giorno di sanguinamento, (b) giorno di spotting, (c) giorno senza sanguinamento. I pazienti che non segnalano sanguinamento fastidioso dopo i primi 90 giorni continueranno a registrare il sanguinamento tramite SMS per i successivi 6 mesi per fungere da gruppo di controllo (gruppo di sanguinamento normale).

Tutti i moduli di raccolta dei dati demografici compilati e i calendari mestruali elettronici saranno conservati in un database, anonimizzati e archiviati su un computer protetto da password. La dimensione dello studio sarà un campione di convenienza. Sulla base dell'attuale tasso di inserimenti di impianti di etonogestrel nella nostra pratica, si prevede che 30 partecipanti possano essere reclutati in un periodo di sei mesi.

Raccolta e analisi dei dati

A tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione e si iscrivono allo studio verrà inviato un messaggio di testo ogni giorno per 90 giorni (3 mesi). Il messaggio giornaliero richiederà al partecipante di indicare il livello di sanguinamento per il giorno. Questa singola domanda avrà 4 opzioni:

1. Giorno sanguinante
2. Giornata dell'avvistamento
3. Giornata senza sanguinamento
4. Preferisco non rispondere oggi.

Il giorno 90 verranno effettuati i conteggi descrittivi delle risposte. Utilizzando SPSS v20, un algoritmo conterà il numero di giorni di sanguinamento, giorni di spotting e giorni senza sanguinamento e preferirà i giorni di non risposta (PNA); il record di dati per ciascun partecipante conterrà quattro variabili di conteggio (sanguinamento, spotting, libero, PNA). In secondo luogo, l'algoritmo identificherà e conteggerà, secondo le linee guida dell'OMS nella Tabella 1 --- sanguinamento --- episodi di spotting (BSE), amenorrea (AM), sanguinamento poco frequente (IF), frequenza normale di sanguinamento (NF), sanguinamento frequente (FB) e sanguinamento prolungato (PB).

Ai partecipanti che hanno almeno un singolo episodio di FB o PB verrà assegnata l'etichetta di "sanguinamento fastidioso". Quelli senza un singolo episodio di FB o PB saranno etichettati come "sanguinamento normale". Ai partecipanti al gruppo Bleeding fastidioso verrà offerto aygestin per controllare il fastidioso sanguinamento. I partecipanti al gruppo Sanguinamento normale continueranno come prima, senza farmaci aggiuntivi. Seguendo il principio dell'intento---to---treat, i dati di coloro che fanno parte del gruppo Bleeding fastidioso verranno assegnati al gruppo aygestin, nonostante non lo stiano prendendo. Durante il primo mese, i partecipanti al gruppo Bleeding fastidioso prenderanno una compressa da 5 mg di aygestin due volte al giorno (mattina e sera). Dopo 30 giorni, la dose di aygestin sarà dimezzata, in modo tale che venga assunta solo una compressa da 5 mg al giorno. Sessanta giorni dopo, il gruppo fastidioso sanguinamento interromperà aygestin. Novanta giorni dopo, saranno rivalutati sia il gruppo normale che il gruppo Emorragia fastidiosa.

Analisi dei dati

Verrà utilizzata una tabella descrittiva per ordinare i partecipanti in Sanguinamento normale e Sanguinamento fastidioso. Verranno utilizzate statistiche non parametriche e parametriche per confrontare i dati demografici di questi due gruppi.

Verrà tracciata una curva dose-risposta che copre sei mesi per il gruppo Emorragia fastidiosa per rivelare visivamente l'impatto di un mese di 10 mg di aygestin rispetto a due mesi di 5 mg di aygestin rispetto a tre mesi di 0 mg di aygestin. Tracciate sulla curva saranno le medie di gruppo del valore di sanguinamento giornaliero (1 per nessun sanguinamento, 0,5 per spotting, 0 per sanguinamento). Una seconda curva senza dose verrà aggiunta al grafico X---Y per i sei mesi di dati dal gruppo Sanguinamento normale.

Verrà condotta un'analisi della varianza multivariata a misura ripetuta (RM---ANOVA) con una variabile tra--- soggetti inclusa (assumendo che siano disponibili dati sufficienti - ad esempio, bassi tassi di PNA) per confrontare il valore medio di sanguinamento dei primi 30 giorni, il media di sanguinamento di 90 giorni e media di sanguinamento di 180 giorni tra i due gruppi. I confronti post-hoc pianificati valuteranno i cambiamenti tra il gruppo di controllo e il gruppo di intervento nei tre punti temporali. Ulteriori analisi possono includere anche l'analisi di regressione per valutare i fattori predittivi correlati alla risposta all'aygestin.