Řízená tkáňová regenerace při hojení skrz a skrz léze

Výzkumný proces byl realizován na Klinice konzervativní stomatologie a endodoncie Postgraduálního ústavu zubních věd, Rohtak. Do studie byli zahrnuti pacienti s průchozími a průchozími periradikulárními lézemi diagnostikovanými radiograficky a klinicky.

KRITÉRIA ZAHRNUTÍ :-

1. Pacienti ve věku 16 let a více s klinickou a radiografickou diagnózou průchozí a průchozí periradikulární léze.
2. Negativní odpověď na test vitality s rentgenovým průkazem periapikálních rediolucencí.
3. Neúspěšná předchozí léčba kořenového kanálku s purulentním výtokem a rentgenovým průkazem periapikální patologie.
4. Neúspěšná předchozí operace s přetrvávající kostní lézí.
5. Rekurentní epizoda purulentního výtoku a adekvátní konečná obnova bez klinických známek koronálního prosakování.

KRITÉRIA VYLOUČENÍ:-

1. Neobnovitelný zub
2. Zlomené / perforované kořeny
3. Závažné zdravotní onemocnění (nekontrolovaný/špatně kontrolovaný diabetes, nestabilní nebo život ohrožující stavy nebo vyžadující antibiotickou profylaxi)
4. Kuřáci
5. Těhotné ženy a kojící matky
6. Mobilní zuby 3. stupně
7. Potřeba antibiotické profylaxe před zubní péčí

Základní parametry --

Endodontické hodnocení - Testování citlivosti pulpy bylo provedeno kombinací tepelného testu (zahřátá gutaperča), chladového testu (Endo-Frost, Coltene Whale dent) a elektrického testu pulpy (Digitetz D626D, Parkell electronics, New York). Zuby nereagující na tepelný ani elektrický test byly považovány za neživotné.

Rentgenové hodnocení - Rentgenové snímky technikou paralelního kužele byly pořízeny na začátku a při následujících schůzkách při standardizovaných expozičních parametrech (70 kvp, 3,5 mAs a 0,2 sekundy).

Klinické parodontální hodnocení - Následující klinické parametry byly hodnoceny na začátku a při následné kontrole u testovaného zubu a kontralaterálního normálního zubu u stejného pacienta.

1. Krvácení při sondování - Přítomnost nebo nepřítomnost krvácení po sondáži do kapsy byla zaznamenána na 6 místech na zub - meziobukální, bukální, distobukální, mezilingvální, midlingvální, distolingvální. Toto hodnocení bylo provedeno plnými ústy.
2. Hloubka sondy (PPD) - Hloubka sondy byla měřena jako vzdálenost od gingiválního okraje k základně klinické kapsy. Měření hloubky sondování bylo hodnoceno pomocí kalibrované manuální periodontální sondy Williams 0. Sonda byla vložena pevným, jemným tlakem na dno kapsy a udržována rovnoběžně se svislou osou zubu. Měření byla zaznamenána na 6 místech na zubu – meziobukální, midbukální, distobukální, mesiolingvální, midlingvální, distolingvální. Míry budou zaokrouhleny na nejbližší celý milimetr.
3. Clinical Attachment Level (CAL) - Úroveň klinického připojení byla měřena jako vzdálenost mezi základnou klinické kapsy a pevným bodem na korunce, cemento-smaltovým spojením (CEJ). Měření byla provedena na 6 místech na zub-meziobukální, midbukální, distobukální, mesiolingvální, midlingvální, distolingvální pomocí wiliiams 0 sondy. Míry byly zaokrouhleny na nejbližší celý milimetr. Byl vypočten průměr CAL na všech zkoumaných površích.
4. Byla měřena úroveň/pozice gingivy z CEJ. Radiografické vyšetření bylo provedeno v 0, 3, 6, 9 a 12 měsících pomocí paralelní techniky Rinn (XCP instrumenty, Elgin, IL) digitalizované pomocí Kodak RVG 6000 (Kodak Digital Radiographic System, Pt Husada Intra Care, Banten, Indonésie).

VELIKOST VZORKU

V každé skupině bylo vybráno celkem 15 pacientů. Velikost vzorku byla stanovena výpočtem rozdílu úspěšnosti mezi předchozími studiemi GTR procedur.

1. Testovaná skupina: 15 nevitálních zubů s průchozí a průchozí periradikulární lézí diagnostikovanou klinicky a radiograficky, nejprve ošetřenou konvenčním endodontickým ošetřením. Po jednoměsíčním sledování, pokud nebylo klinicky a radiograficky zjištěno žádné zlepšení, byla u pacientů provedena apikální operace s použitím řízené regenerace tkáně.
2. Kontrolní skupina: 15 nevitálních zubů s průchozí a průchozí periradikulární lézí diagnostikovanou klinicky a radiograficky, nejprve ošetřenou konvenčním endodontickým ošetřením. Po jednoměsíčním sledování, pokud nebylo klinicky a radiograficky zjištěno žádné zlepšení, byla provedena apikální chirurgie bez použití řízené regenerace tkáně.

RANDOMIZACE

Pacienti byli náhodně rozděleni pomocí počítačového programu [Random Allocation Software (http://www.msaghaei.com/Softwares/dnld/RA.zip)] do dvou skupin. Skupina I = skupina s kolagenovou membránou (MG), skupina II = kontrolní skupina (CG).

CHIRURGICKÁ TECHNIKA:

S výjimkou incizí, elevace laloku a šití byly všechny chirurgické výkony prováděny pod operačním mikroskopem na operačním sále při zvětšení 8x až 16x.

Plná tloušťka (mukoperiostální lalok) byla za aseptických podmínek reflektována následující technikou

1. Byla použita předoperační ústní voda s 0,2% chlorhexidinem.
2. Bylo dosaženo lokální anestezie lidokainem 2% s epinefrinem 1:80 000.
3. Bukální intrasulkulární řez byl proveden až do alveolárního hřebene včetně jednoho zubu meziálně od léze a dvou zubů distálně od léze, s použitím čepele č. 15 na rukojeti.
4. Byla provedena meziální a distální vertikální uvolňovací incize.
5. Klapka v plné tloušťce se jemně odrážela směrem k apikální oblasti periostálním výtahem. Klapka byla často vyplachována sterilním fyziologickým roztokem, aby se zabránilo dehydrataci periostálního povrchu.
6. Po kompletní elevaci laloku byl proveden debridement (periradikulární kyretáž -enukleace) kostní léze. Pro další hemostázu během chirurgického zákroku byly podle potřeby lokálně aplikovány bavlněné pelety namočené v 0,1% epinefrinu.
7. 2-3mm kořenová špička s úhlem zkosení 0° až 10° byla řezána válcovými chirurgickými karbidovými frézami při vysoké rychlosti se sterilním vodním chladivem.
8. Preparace kořenových konců zasahující 3 mm do prostoru kanálku podél dlouhé osy kořene byly vyrobeny pomocí piezoelektrického ultrazvukového systému s dvojitě úhlovými Retrotips potaženými diamantovými brusivy.
9. Isthmus, ploutve a další významné anatomické nepravidelnosti byly identifikovány ve velkém zvětšení a byly ošetřeny ultrazvukovými nástroji. Poté byly resekované povrchy kořenů obarveny methylenovou modří a byly zkontrolovány pomocí mikrozrcadel při vysokém zvětšení 24x, aby se prozkoumala čistota preparace konce kořene a detekovaly se jakékoli další přehlédnuté anatomické detaily.
10. Výplň kořenových konců byla provedena minerálním trioxidovým agregátem (MTA). Adaptace výplňového materiálu na apikální stěny kanálu byla potvrzena pomocí operačního mikroskopu při velkém zvětšení.
11. Po retrofillingu MTA v testovací skupině byla na bukální stranu aplikována kolagenová membrána a v kontrolní skupině nebylo aplikováno nic a chlopeň bude uzavřena 4-0 reverzně řezaným černým hedvábným stehem.

RESORBOVATELNÁ KOLAGENOVÁ MEMBRÁNA:

Bioabsorbovatelné membrány se skládají ze široké škály materiálů včetně kolagenu, kyseliny polymléčné, polyuretanu, polyglaktinu 910, acelulární dermální matrice, tvrdé pleny mozkové, chitosanu, periostu a síranu vápenatého. Nejběžnějším materiálem je kolagen, který lze modifikovat různými technikami zesíťování kolagenu, aby se měnila rychlost resorpce.

Četné studie prokázaly, že bioabsorbovatelné membrány jsou účinné při podpoře regenerace u endodontických i parodontálních defektů. Protože alveolární kost a periodontální vazivo obsahují kolagen, použití kolagenové membrány může poskytnout některé další výhody pro účely GTR rozšířením jejích přirozených vlastností.

Kolagen usnadňuje hemostázu a tím i stabilitu rány tím, že podporuje agregaci krevních destiček a navíc podporuje migraci fibroblastů, což by mohlo urychlit uzavření rány. Po prohlídce zubů vyplněných na kořenovém konci mikroskopem a rentgenově se defekt překryje vstřebatelnou kolážní membránou.

Pooperační pokyny:

Je třeba dbát na to, abyste oblast příliš nestlačili. pacient by měl oplachovat vhodnou antimikrobiální látkou dle výběru lékaře (chlorhexidin glukoanát) dvakrát denně po dobu dvou týdnů. pacient by se měl vyvarovat čištění oblasti po dobu 2 týdnů od data operace, vyhnout se používání zubní nitě po dobu 4 týdnů od data operace. po prvních 2 týdnech od operace se další 3 týdny doporučuje čistit oblast pouze měkkým kartáčkem.

Po operačním sledování:

Klinická a rentgenová vyšetření byla prováděna každé 3, 6 a 12 měsíců hodnocením stejných parametrů jako výchozí hodnota s výjimkou toho, že PD, CAL a GMP byly měřeny až po 12 měsících. K vyhodnocení jakýchkoli známek a/nebo symptomů byl použit rutinní vyšetřovací postup.

Rentgenová vyšetření:

Jigové rentgenové snímky budou pořízeny ve 3., 6. a 12. měsíci sledování. Radiografické hojení bude hodnoceno podle níže uvedených kritérií.

1. Úplné zhojení, definované obnovením lamina dura
2. Neúplné hojení (jizva)
3. Nejisté hojení
4. Neuspokojivé hojení (selhání)

Zpracování dat:

Inter a intra pozorování dat bude analyzováno rozdělením dat. Kategorická data budou analyzována testem chí kvadrát. Bude provedena regresní analýza, aby bylo možné pozorovat jakoukoli souvislost mezi nezávislými a závislými proměnnými. Spolehlivost mezi pozorováním/vnitroobserverem s cohenovou kappa analýzou.