Krvácení spojené s traumatem: Účinnost protokolu včasné podpory koagulace

U pacientů s těžkým traumatem je nekontrolované krvácení hlavní příčinou úmrtí, částečně způsobené traumatem indukovanou koagulopatií (TIC). TIC představuje těžkou posttraumatickou komplikaci spojenou se zvýšenou potřebou transfuze a zhoršenou mortalitou. Fibrinolýza je ústřední součástí procesu TIC. Resuscitace pod kontrolou poškození je definována jako rychlá kontrola krvácení prostřednictvím prevence včasného podání krevních produktů a okamžité úpravy koagulopatie a minimalizace krystaloidních tekutin. Masivní transfuzní protokoly (MTP) byly zavedeny jako součást resuscitace s kontrolou poškození s cílem usnadnit rychlé uvolnění krevního produktu a zvýšit adherenci k hemostatické resuscitaci po transfuzním poměru čerstvě zmrazené plazmy (FFP) 1:1:1, krevní destičky (PLT) a komprimované červené krvinky (pRBC). Jejich aktivace je spouštěna klinickými parametry, včetně závažnosti traumatu pacienta, klinických příznaků a laboratorních údajů, které jsou zahrnuty do skórovacích systémů. V roce 2013 vyvinula italská síť traumatických center (TUN) nový léčebný algoritmus poskytující podporu včasné koagulace (ECS) ke kontrole koagulopatie a krvácení u pacientů s velkým traumatem s klinicky relevantním rizikem krvácení. Protokol zahrnuje použití koncentrátu fibrinogenu a RBC během počáteční resuscitace a časné použití viskoelastických technik, pokud jsou k dispozici (tromboelastometrie ROTEM® nebo tromboelastografie TEG).

Cílem této multicentrické studie před a po ní bylo posoudit účinky nového protokolu ECS ve srovnání se standardním MTP z hlediska spotřeby krevních produktů a klinického výsledku.

Provedli jsme studii před a po s použitím historických kontrol. Zahrnuli jsme všechny po sobě jdoucí dospělé pacienty s velkým traumatem s rizikem krvácení přijaté na pohotovost dvou doporučujících traumatologických center v Římě v Itálii (tj. Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli a nemocnice S. Camillo). Pacienti léčení v letech 2011-2012 byli porovnáni s pacienty léčenými v letech 2013-2014. Ve druhém období byl protokol ECS souběžně implementován jako standardní péče v obou traumatologických centrech. Bylo upuštěno od informovaného souhlasu, protože všechny postupy byly považovány za standardní péči v obou obdobích.

Během kontrolního období (před ECS) byli pacienti léčeni podle MTP s následujícími cíli: poměr FFP/PRBC ≥ 1:1,5, cílový počet krevních destiček > 100 000 x 109/l. Podle protokolu ECS použitého ve sledovaném období všichni zahrnutí pacienti podstoupili „počáteční resuscitaci“, definovanou jako období mezi přijetím do nemocnice a prvními dostupnými výsledky koagulace (koagulační screening, hladina fibrinogenu a/nebo viskoelastické monitorování a počet krevních destiček), s fixní počáteční koagulační podporou kyseliny tranexamové (TA) 1 g intravenózního bolusu po dobu 20 minut, následně 1 g v kontinuální infuzi po dobu 8 hodin a koncentrátu fibrinogenu (FC) 2 g bolusu spolu s 2 až 4 jednotkami PRBC. Testy Point of care (POC) byly systematicky používány ke sledování koagulace a k vedení následných intervencí. FFP nebyl podáván v časném stádiu léčby. Byla aplikována permisivní hypotenze (systolický arteriální tlak 80-90 mmHg nebo průměrný arteriální tlak 50-60 mmHg) a strategie restrikce tekutin, dokud nebylo dosaženo chirurgické kontroly krvácení. Když se však objevilo prodloužené krvácení a bylo potřeba zvýšit počet PRBC (>4 jednotky) a objem tekutin (>2000 ml), byla pro hemodynamickou a hemostatickou resuscitaci podána transfuze plazmy.

Data z elektronických záznamů byla spárována s registry krevních bank, aby se potvrdil počet krevních jednotek transfuzí v časovém rozpětí studie. U pacientů převezených z jiných nemocnic byly shromážděny informace o transfuzích podaných před přijetím a porovnány s údaji krevních bank.

Charakteristiky pacientů při přijetí jsou shrnuty prostřednictvím průměru a standardní odchylky pro spojité proměnné. Medián a interkvartilní rozsah pro škály a skóre a relativní četnosti se používají pro diskrétní proměnné. Testovali jsme nulovou hypotézu o žádné souvislosti mezi obdobím studie a charakteristikami pacientů pomocí t-testu, Wilcoxonova testu a chí-kvadrát testu pro tři typy proměnných. Odhadli jsme průměrný rozdíl v jednotkách po transfuzi a délce pobytu mezi ECS a pre-ECS z neupravených Poissonových modelů s použitím delta metod k odhadu 95% intervalu spolehlivosti (CI) pro střední rozdíl. Nálezy byly robustní nahrazením Poissonova modelu záporným binomickým rozdělením. Kromě toho jsme definovali „pacienty s více transfuzemi“ jako pacienty se čtyřmi nebo více jednotkami červených krvinek během prvních 24 hodin. Hranice čtyř jednotek PRBC představovala 75. percentil vzorku.

Zkoumali jsme souvislost mezi klinickými příznaky a pravděpodobností vícenásobné transfuze pomocí jednorozměrných a vícerozměrných logistických regresních modelů. Pro výsledek úmrtnosti jsme odhadli relativní riziko (RR) a jeho 95% CI úmrtí během prvních 24 hodin a do 28 dnů od přijetí na post-ECS ve srovnání s pacienty před ECS z Poissonových modelů bez úpravy pro jiné proměnné. Mezi těmi, kteří přežili prvních 24 hodin, jsme analýzu zopakovali tím, že jsme zvážili úmrtí mezi 2. a 28. dnem pobytu v nemocnici. Dále jsme zkoumali, zda rozdíly ve využití zdrojů a úmrtnosti mezi ECS a pre-ECS souvisely s demografickými a klinickými rysy hlavních pacientů při prezentaci, včetně věku (18-40, 40-65, 65+ let), závažnosti traumatického poranění mozku (AIS hlavy <4 vs. ≥ 4) a závažnost traumatu (počet kritérií kritického onemocnění; přítomnost/nepřítomnost každého kritéria). Tyto stratifikované analýzy byly provedeny včetně interakce vlastností pacientů z období studie v oddělených Poissonových modelech a formálním testováním nulové hypotézy o stejné účinnosti protokolu ECS mezi kategoriemi pacientů pomocí F testu. Abychom dále kontrolovali jakýkoli zbytkový rozdíl v klinických příznacích mezi skupinami před a ECS, porovnávali jsme spotřebu zdrojů, pravděpodobnost vícenásobné transfuze a výsledky úmrtnosti u pacientů se shodným skóre sklonu. Skóre sklonu zahrnovalo tyto proměnné: věk, pohlaví, ISS, hlava AIS, horší STK, nadbytek báze, laktáty, hemoglobin a krevní destičky. Pro statistické analýzy jsme použili software SAS, verze 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Porovnání skóre sklonu bylo provedeno pomocí standardního makra.