Traumeassocieret blødning: Effektiviteten af ​​en tidlig koagulationsstøtteprotokol

Hos patienter med svære traumer er ukontrolleret blødning en væsentlig dødsårsag, delvis forårsaget af traume-induceret koagulopati (TIC). TIC repræsenterer en alvorlig posttraumatisk komplikation forbundet med øget transfusionsbehov og forværret dødelighed. Fibrinolyse er en central del af TIC-processen. Skadekontrol genoplivning er defineret som hurtig blødningskontrol gennem tidlig administration af blodprodukter forebyggelse og øjeblikkelig korrektion af koagulopati og minimering af krystalloide væsker. Massive Transfusion Protocols (MTP'er) blev indført som en del af skadeskontrol genoplivning med det formål at lette hurtig frigivelse af blodprodukter og øge overholdelse af hæmostatisk genoplivning efter et transfusionsforhold på 1:1:1 af frisk frosset plasma (FFP), blodplader (PLT) og pakkede røde blodlegemer (pRBC). Deres aktivering udløses af kliniske parametre, herunder patienters sværhedsgrad af traumer, kliniske tegn og laboratoriedata, som indgår i scoringssystemer. I 2013 udviklede det italienske Trauma Centers Network (TUN) en ny behandlingsalgoritme, der giver tidlig koagulationsstøtte (ECS) til at kontrollere koagulopati og blødning hos patienter med større traume med en klinisk relevant blødningsrisiko. Protokollen omfatter brugen af ​​fibrinogenkoncentrat og RBC under indledende genoplivning og tidlig brug af viskoelastiske teknikker, når de er tilgængelige (tromboelastometri ROTEM® eller tromboelastografi TEG).

Formålet med dette multicenter, før og efter undersøgelse var at vurdere virkningerne af en ny ECS-protokol sammenlignet med standard MTP med hensyn til blodprodukters forbrug og kliniske udfald.

Vi foretog en før og efter undersøgelse ved hjælp af historiske kontroller. Vi inkluderede alle på hinanden følgende voksne patienter med større traumer med risiko for blødning indlagt på skadestuen på to henvisningstraumecentre i Rom, Italien (dvs. Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli og S. Camillo Hospital). Patienter behandlet i 2011-2012 blev sammenlignet med patienter behandlet i 2013-2014. I den anden periode blev ECS-protokollen samtidig implementeret som standardbehandling i begge traumecentre. Informeret samtykke blev frafaldet, da alle procedurer blev betragtet som standarden for pleje i begge perioder.

I kontrolperioden (præ-ECS) blev patienterne behandlet i henhold til en MTP med følgende mål: FFP/PRBC-forhold ≥ 1:1,5, målblodpladetal > 100.000 x 109/L. I henhold til ECS-protokollen anvendt i undersøgelsesperioden modtog alle inkluderede patienter en "indledende genoplivning", defineret som perioden mellem hospitalsindlæggelse og de første tilgængelige koagulationsresultater (koagulationsscreening, fibrinogenniveau og/eller viskoelastisk overvågning og trombocyttal). med en fast initial koagulationsstøtte af tranexamsyre (TA) 1 g intravenøs bolus over 20 minutter efterfulgt af 1 g i kontinuerlig infusion over 8 timer og fibrinogenkoncentrat (FC) 2 g bolus sammen med 2 til 4 enheder PRBC'er. Point of care-tests (POC) blev systematisk brugt til at overvåge koagulation og til at vejlede efterfølgende interventioner. FFP blev ikke administreret i det tidlige behandlingsstadium. Permissiv hypotension (systolisk arterielt tryk 80-90 mmHg eller middel arteriel 50-60 mmHg) og en væskerestriktiv strategi blev anvendt, indtil kirurgisk blødningskontrol var opnået. Men når der opstod langvarig blødning, og et stigende antal PRBC'er (>4 enheder) og væskevolumen var påkrævet (>2000 ml), blev plasma transfunderet til hæmodynamisk og hæmostatisk genoplivning.

Data fra de elektroniske optegnelser blev matchet med blodbankregistrene for at bekræfte antallet af blodenheder transfunderet inden for undersøgelsens tidsrum. For patienter overført fra andre hospitaler blev oplysninger om transfusioner givet før indlæggelsen indsamlet og matchet med blodbankernes data.

Patienternes karakteristika ved indlæggelse er opsummeret gennem middelværdi og standardafvigelse for kontinuerte variable. Median- og interkvartilområde for skalaer og score og relative frekvenser bruges til diskrete variable. Vi testede nulhypotesen om ingen sammenhæng mellem undersøgelsesperiode og patienternes karakteristika med henholdsvis t-testen, Wilcoxon-testen og chi-kvadrattesten for de tre typer variabler. Vi estimerede den gennemsnitlige forskel i transfunderede enheder og opholdets længde mellem ECS og præ-ECS fra ujusterede Poisson-modeller ved at bruge delta-metoderne til at estimere 95% konfidensintervallet (CI) for den gennemsnitlige forskel. Resultaterne var robuste ved at erstatte Poisson-modellen med en negativ binomialfordeling. Derudover definerede vi "flere transfunderede patienter" som dem, der oplever fire eller flere RBC-enheder i løbet af de første 24 timer. Skæringsgrænsen for fire PRBC-enheder repræsenterede prøvens 75. percentil.

Vi undersøgte sammenhængen mellem kliniske træk og sandsynligheden for multipel transfusion ved hjælp af univariate og multivariate logistiske regressionsmodeller. For dødelighedsresultatet estimerede vi den relative risiko (RR) og dens 95 % CI for død inden for de første 24 timer og inden for 28 dage efter indlæggelsen for post-ECS sammenlignet med præ-ECS-patienter fra Poisson-modeller uden justering for andre variabler. Blandt dem, der overlevede de første 24 timer, gentog vi analysen ved at overveje døden mellem den 2. og den 28. dag af hospitalsophold. Desuden undersøgte vi, om forskelle i ressourceforbrug og dødelighed mellem ECS og præ-ECS var relateret til større patienters demografiske og kliniske træk ved præsentationen, herunder alder (18-40, 40-65, 65+ år), sværhedsgraden af ​​traumatisk hjerneskade (hoved AIS <4 vs. ≥ 4) og sværhedsgrad af traumer (antal kritiske sygdomskriterier; tilstedeværelse/fravær af hvert kriterium). Disse stratificerede analyser blev udført, herunder en undersøgelsesperiode, patienters funktionsinteraktion i adskilte Poisson-modeller og ved formelt at teste nulhypotesen om lige effektivitet af ECS-protokollen blandt kategorier af patienter gennem en F-test. For yderligere at kontrollere for eventuelle resterende forskelle i kliniske træk mellem præ- og ECS-grupper sammenlignede vi ressourceforbruget, sandsynligheden for multipel transfusion og dødelighedsresultaterne blandt patienter, der matchede tilbøjelighedsscore. Tilbøjelighedsscoren inkluderede følgende variabler: alder, køn, ISS, AIS-hoved, værre SBP, baseoverskud, laktater, hæmoglobin og blodplader. Til de statistiske analyser brugte vi SAS-softwaren, 9.4-udgivelsen (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). Tilbøjelighedsscore-matchningen blev udført under anvendelse af en standardmakro.