Sanguinamento associato al trauma: efficacia di un protocollo di supporto della coagulazione precoce

Nei pazienti traumatizzati gravi, il sanguinamento incontrollato è una delle principali cause di morte, in parte causata da coagulopatia indotta da trauma (TIC). La TIC rappresenta una grave complicanza post-traumatica associata a un aumento della necessità di trasfusioni e a un peggioramento della mortalità. La fibrinolisi è una parte centrale del processo TIC. La rianimazione per il controllo del danno è definita come un rapido controllo dell'emorragia attraverso la somministrazione precoce di emoderivati, la prevenzione e la correzione immediata della coagulopatia e la minimizzazione dei fluidi cristalloidi. I protocolli Massive Transfusion (MTP) sono stati introdotti come parte della rianimazione per il controllo dei danni, con l'obiettivo di facilitare il rilascio rapido di emocomponenti e aumentare l'aderenza alla rianimazione emostatica, a seguito di un rapporto trasfusionale di 1:1:1 di plasma fresco congelato (FFP), piastrine (PLT) e globuli rossi concentrati (pRBC). La loro attivazione è innescata da parametri clinici, tra cui la gravità del trauma dei pazienti, i segni clinici ei dati di laboratorio, inclusi nei sistemi di punteggio. Nel 2013, la Rete dei Centri Traumatologici Italiani (TUN) ha sviluppato un nuovo algoritmo di trattamento che fornisce il supporto precoce della coagulazione (ECS) per controllare la coagulopatia e l'emorragia nei pazienti con trauma maggiore con un rischio di sanguinamento clinicamente rilevante. Il protocollo prevede l'uso di concentrato di fibrinogeno e RBC durante la rianimazione iniziale e l'uso precoce di tecniche viscoelastiche quando disponibili (tromboelastometria ROTEM® o tromboelastografia TEG).

Lo scopo di questo studio multicentrico, prima e dopo, era valutare gli effetti di un nuovo protocollo ECS rispetto all'MTP standard in termini di consumo di emoderivati ​​e risultati clinici.

Abbiamo intrapreso uno studio prima e dopo utilizzando controlli storici. Sono stati inclusi tutti i pazienti adulti consecutivi con trauma maggiore a rischio di sanguinamento ricoverati al pronto soccorso di due centri traumatologici di riferimento a Roma, Italia (es. Fondazione Policlinico Universitario A. Gemelli e Ospedale S. Camillo). I pazienti trattati nel 2011-2012 sono stati confrontati con i pazienti trattati nel 2013-2014. Nel secondo periodo, il protocollo ECS è stato contestualmente implementato come standard di cura in entrambi i centri traumatologici. Il consenso informato è stato revocato in quanto tutte le procedure sono state considerate lo standard di cura in entrambi i periodi.

Durante il periodo di controllo (pre-ECS), i pazienti sono stati trattati secondo un MTP con i seguenti obiettivi: rapporto FFP/PRBC ≥ 1:1,5, conta piastrinica target > 100.000 x 109/L. Secondo il protocollo ECS applicato nel periodo di studio, tutti i pazienti inclusi hanno ricevuto una "rianimazione iniziale", definita come il periodo che intercorre tra il ricovero in ospedale e i primi risultati disponibili della coagulazione (schermo di coagulazione, livello di fibrinogeno e/o monitoraggio viscoelastico e conta piastrinica), con un supporto di coagulazione iniziale fisso di acido tranexamico (TA) 1 g in bolo endovenoso per 20 minuti seguito da 1 g in infusione continua per 8 ore e concentrato di fibrinogeno (FC) 2 g in bolo insieme a 2-4 unità di PRBC. I test point of care (POC) sono stati sistematicamente utilizzati per monitorare la coagulazione e per guidare i successivi interventi. La FFP non è stata somministrata nella fase iniziale del trattamento. L'ipotensione permissiva (pressione arteriosa sistolica 80-90 mmHg o arteriosa media 50-60 mmHg) e una strategia restrittiva dei fluidi sono state applicate fino al raggiungimento del controllo chirurgico dell'emorragia. Tuttavia, quando si è verificato un sanguinamento prolungato ed è stato richiesto un numero crescente di PRBC (> 4 unità) e volume di liquidi (> 2000 ml), il plasma è stato trasfuso per la rianimazione emodinamica ed emostatica.

I dati dei registri elettronici sono stati confrontati con i registri della banca del sangue per confermare il numero di unità di sangue trasfuse nell'arco di tempo dello studio. Per i pazienti trasferiti da altri ospedali sono state raccolte e confrontate con i dati delle banche del sangue le informazioni relative alle trasfusioni effettuate prima del ricovero.

Le caratteristiche dei pazienti al momento del ricovero sono riassunte attraverso media e deviazione standard per variabili continue. L'intervallo mediano e interquartile per scale e punteggi e le frequenze relative vengono utilizzati per variabili discrete. Abbiamo testato l'ipotesi nulla di nessuna associazione tra il periodo di studio e le caratteristiche dei pazienti con il t-test, il test di Wilcoxon e il test chi-quadrato per i tre tipi di variabili, rispettivamente. Abbiamo stimato la differenza media nelle unità trasfuse e la durata della degenza tra ECS e pre-ECS da modelli di Poisson non aggiustati, utilizzando i metodi delta per stimare l'intervallo di confidenza (IC) al 95% per la differenza media. I risultati sono stati robusti sostituendo il modello di Poisson con una distribuzione binomiale negativa. Inoltre, abbiamo definito "pazienti trasfusi più volte" quelli che hanno ricevuto quattro o più unità di RBC durante le prime 24 ore. Il cut-off di quattro unità PRBC rappresentava il 75° percentile del campione.

Abbiamo studiato l'associazione tra le caratteristiche cliniche e la probabilità di trasfusioni multiple mediante modelli di regressione logistica univariata e multivariata. Per l'esito della mortalità, abbiamo stimato il rischio relativo (RR) e il suo 95% CI di morte entro le prime 24 ore ed entro 28 giorni dal ricovero per i pazienti post-ECS rispetto ai pazienti pre-ECS dai modelli di Poisson senza aggiustamento per altre variabili. Tra i sopravvissuti alle prime 24 ore abbiamo replicato l'analisi considerando il decesso tra il 2° e il 28° giorno di degenza. Inoltre, abbiamo studiato se le differenze nell'uso delle risorse e nella mortalità tra ECS e pre-ECS fossero correlate alle principali caratteristiche demografiche e cliniche dei pazienti alla presentazione, inclusa l'età (18-40, 40-65, 65+ anni), la gravità del trauma lesione cerebrale (AIS alla testa <4 vs. ≥ 4) e gravità del trauma (numero di criteri di malattia critica; presenza/assenza di ciascun criterio). Queste analisi stratificate sono state eseguite includendo un'interazione delle caratteristiche dei pazienti del periodo di studio in modelli di Poisson separati e testando formalmente l'ipotesi nulla di uguale efficacia del protocollo ECS tra categorie di pazienti attraverso un test F. Per controllare ulteriormente qualsiasi differenza residua nelle caratteristiche cliniche tra i gruppi pre e ECS, abbiamo confrontato il consumo di risorse, la probabilità di trasfusioni multiple e gli esiti di mortalità tra i pazienti abbinati al punteggio di propensione. Il punteggio di propensione includeva le seguenti variabili: età, sesso, ISS, testa AIS, SBP peggiore, eccesso di basi, lattati, emoglobina e piastrine. Per le analisi statistiche è stato utilizzato il software SAS, versione 9.4 (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA). La corrispondenza del punteggio di propensione è stata eseguita utilizzando una macro standard.