Analgetická účinnost ropivakainu samotného nebo v kombinaci s adjuvans na pooperační analgezii po videoasistované torakoskopické chirurgii.

Po získání souhlasu od Etické kontrolní komise (ERC) Aga Khan University Hospital Karachi (AKUH) a informování o studii primárního chirurga bude získán informovaný písemný souhlas od pacientů splňujících kritéria pro zařazení.

Pacienti budou do studie zařazováni během předoperačního hodnocení anestezie buď na předoperační klinice, nebo z oddělení po přijetí. Jejich číslo lékařského záznamu (MR) bude zasláno na oddělení klinických zkoušek (CTU) spolu s očekávaným datem, dnem a načasováním operace. CTU náhodně zařadí pacienty do jedné ze šesti skupin na základě počítačově generovaného rozdělení. Poté, co se pacient dostane do předoperační oblasti na operačním sále (OR), bude vygenerován e-mailový požadavek na ČVUT, který uvolní připravenou injekční stříkačku studovaného léku a odešle ji hlavnímu zkoušejícímu (PI). Injekční stříkačka obsahuje buď samotný ropivakain, nebo v kombinaci s jinými adjuvans. Léky pro všech šest skupin vypadají podobně, takže pacient, hlavní zkoušející a chirurg, kteří léky podávají nebo provádějí pozorování, budou oslepeni.

Skupina A: Pacienti dostanou subkutánní infiltraci rány s 24 ml 0,25% ropivakainu ve třech dílčích dávkách (tj. 8 ml na incizi) (kontrolní skupina). Celková dávka ropivakainu bude 60 mg.

Skupina B: Pacienti dostanou subkutánní infiltraci rány s celkovým objemem 24 ml 0,25% ropivakainu + 1 mg/kg ketaminu (8 ml na incizi) (ketaminová skupina).

Skupina C: Pacienti dostanou subkutánní infiltraci rány s celkovým objemem 24 ml 0,25% ropivakainu + 2 mg/kg tramadolu (8 ml na incizi) (skupina s tramadolem).

Skupina D: Pacienti dostanou subkutánní infiltraci rány s celkovým objemem 24 ml 0,25% ropivakainu + 50 μg/kg midazolamu (8 ml na incizi) (skupina Midazolam).

Skupina E: Pacienti dostanou subkutánní infiltraci rány s celkovým objemem 24 ml 0,25% ropivakainu + 8 mg dexamethasonu (8 ml na incizi) (skupina s dexamethasonem).

Skupina F: Pacienti dostanou subkutánní infiltraci rány s celkovým objemem 24 ml 0,25% ropivakainu + 0,5 μg/kg dexmedetomidinu (8 ml na incizi) (skupina s dexmedetomidinem).

Všem pacientům bude poskytnuta celková anestezie podle standardní péče. Subjektům bude zaslepena identita studovaného léku, který dostanou pro pooperační analgezii. Studované léky připraví anesteziolog nesouvisející se studií a budou infiltrovány chirurgem intraoperačně před uzavřením kůže.

Předoperačně se pacienti naučí, jak hodnotit intenzitu bolesti pomocí vizuální analogové škály (VAS) bodované od 0 do 10 (kde 0 = žádná bolest a 10 = nejhorší bolest). Při příjezdu na operační sál rutinní monitorování včetně EKG byla aplikována neinvazivní krevní tlak, pulzní oxymetrie a kapnografie. Všichni pacienti budou před operací premedikováni tabletou midazolamu 7,5 mg PO.

U všech pacientů bude celková anestezie vyvolána intravenózním podáním morfinu (0,1 mg/kg) a 2 mg/kg propofolu; endotracheální intubace bude usnadněna dávkou 0,5 mg/kg atrakuria. Anestezie bude udržována inhalačním anestetikem (MAC 1,2 – 1,4 %) isofluranem v 50% směsi kyslík/vzduch a 0,03 mg/kg bolusu atracuria podávaného každých 30 minut. Intraoperačně bude všem pacientům podán intravenózně paracetamol (15 mg/kg). Při videoasistované torakotomické chirurgii (VATS) se pro zavedení portu používají tři incizní linie. Operace, které zahrnují méně než 3 porty, budou vyloučeny. Těsně před uzavřením kůže chirurg infiltruje připravený studovaný lék (předoperačně budou náhodně rozděleny skupiny), 8 ml na místo řezu. Peroperačně bude podáváno profylaktické antiemetikum (Ondansetron 4 mg).

Po operaci budou všichni pacienti přijati na jednotku postanestezie (PACU); bude monitorována a zaznamenávána srdeční frekvence pacientů, neinvazivní krevní tlak, dechová frekvence a saturace kyslíkem. Přítomnost a závažnost bolesti v klidu (VAS-R) a při kašli (VAS-M) bude hodnocena pomocí VAS skóre a sedace bude hodnocena pomocí sedativního skóre jako (bdělý a bdělý = 0, tiše vzhůru = 1 , spící, ale snadno probuzený = 2, hluboce spící = 3) v následujících časových bodech: v 0, 2, 6, 12 a 24 h po operaci. Bude zaznamenán čas do první žádosti o záchrannou analgezii Pacientům bude podán tramadol 50 mg intravenózně (podle potřeby) na žádost o úvodní záchrannou analgezii (pokud VAS skóre >4), která pak bude podávána v pravidelných dávkách (tramadol 50 mg iv každých 8 hodin spolu s paracetamolem 1 g iv každých 6 hodin).

Nepříznivé účinky:

Nežádoucí příhody jsou definovány jako „jakákoli nežádoucí lékařská událost u pacienta ve studii, kterému byla aplikována výzkumná léčba nebo procedura, včetně událostí, které nejsou nutně způsobeny nebo nesouvisejí s touto léčbou nebo procedurou.

Pooperační hodnocení dalších účinků u pacientů bude sledováno některým z následujících do 2 hodin do propuštění pacienta z PACU.

• Halucinace je smyslový vjem zažitý v nepřítomnosti vnějšího podnětu na rozdíl od iluze, která je nesprávným vnímáním vnějšího podnětu.
• Nystagmus je rychlý mimovolní rytmický pohyb očí, kdy se oči rychle pohybují jedním směrem (rychlá fáze) a poté pomalu druhým (pomalá fáze).
• Nevolnost je pocit nevolnosti a nepohodlí v žaludku s nutkáním na zvracení.
• Sedace je definována jako snížení úzkosti, stresu, podrážděnosti nebo vzrušení
• Respirační deprese (dechová frekvence nižší než 8/min)
• Hypotenze a hypertenze (systolický krevní tlak <90 mm Hg nebo > 140 mm Hg)

Řízení vedlejších účinků:

• Pokud se objeví halucinace nebo nystagmus, pak se to dá zvládnout intravenózním podáním haloperidolu 5 mg a pozorovat pacienta.
• Pokud si pacient stěžuje na nevolnost, bude řešena intravenózní injekcí metoklopramidu 10 mg
• Pokud dojde k útlumu dýchání, bude řešeno titrací množství injekce naloxonu 0,1 mg intravenózně a sledováním pacienta.
• Dojde-li k hypotenzi, bude řešena podáním nitrožilní tekutiny a bude sledována odezva, pokud hypotenze přetrvává, podá zkoušející injekčně efedrin nebo fenylefrin v titrační dávce.
• Pokud se objeví hypertenze, bude řešena intravenózním podáním hydralazinu nebo metoprololu v titrační dávce.

Závažné nežádoucí příhody:

• Závažné nežádoucí příhody jsou definovány jako nežádoucí příhoda, která: má za následek smrt; Je život ohrožující*; Vyžaduje hospitalizaci** nebo prodloužení stávající hospitalizace; Výsledkem je přetrvávající nebo významná invalidita nebo nezpůsobilost; Nebo je jinak vyšetřovatel považován za lékařsky významný (18)
• *Pojem „život ohrožující“ označuje událost, při které byl pacient v době události ohrožen smrtí; nevztahuje se na událost, která by hypoteticky mohla způsobit smrt, kdyby byla vážnější. ** Pacienti musí být formálně přijati – čekání na ambulantních pacientech nebo A&E nepředstavuje SAE (i když to někdy může být přes noc). Stejně tak plánované hospitalizace, které zjevně nesouvisí s vyšetřovaným stavem, nebo hospitalizace/prodloužení hospitalizace ze sociálních důvodů by neměly být považovány za závažnou nežádoucí příhodu (18).

Účastníkovi studie nevzniká žádný přímý finanční ani jiný přínos. Tyto léky však budou poskytovány zdarma. V případě jakékoli události související se studovaným lékem bude tato událost řízena a náklady ponese instituce.