Postero-laterální vnitřní sfinkterotomie vs injekce botulotoxinu v léčbě chronické anální trhliny

2.1 Design studie Tato studie bude navržena jako prospektivní randomizovaná, kontrolovaná, intervenční, otevřená studie se dvěma paralelními skupinami a primárním cílem hojení fisur během 6 měsíců po počáteční intervenci, přičemž randomizace bude provedena online softwarem s poměr 1:1.

2.3 Předregistrace Po pečlivé anamnéze a klinickém vyšetření bude diagnóza chronické anální fisury zvážena, když se objeví širší a hlubší vřed s keratinovými okraji, přítomnost sentinelového štítku na vnějším vrcholu, hypertrofie análních papil a obnažená vnitřní anální vlákna hladkého svalstva svěrače (IAS), budou existovat. Na oddělení kolorektální chirurgie v Mansoura je rutinou každý pacient starší 50 let naplánován na kolonoskopii, aby se vyloučil kolorektální karcinom, stejně jako ty, které jsou spojené s krvácením do konečníku nebo jinými rizikovými faktory. Kromě toho budou pacienti hodnoceni na zácpu předoperačním a 6. měsícem pooperačním Wexner Constipation Score a jejich stav kontinence předoperačním a 6. měsícem pooperačním indexem závažnosti fekální inkontinence (FISI) a anorektální manometrií. Předoperační mechanická příprava střeva nebude indikována, ale bude doporučeno jednorázové klystýrové vyšetření v den výkonu, aby se usnadnilo vyšetření v anestezii (EUA), které je povinným počátečním krokem při všech zahajovacích anorektálních výkonech na našem oddělení. Na základě rizikové stratifikace pacienta bude předepsána vhodná tromboembolická profylaxe.

2.4 Intervence Vhodní pacienti budou randomizováni ve stejném poměru mezi injekci botulotoxinu (BT) a posterolaterální vnitřní anální sfinkterotomii (PIAS). Všechny výkony budou prováděny ve spinální anestezii s pacientem v modifikované litotomické poloze senior konzultantem kolorektálního chirurga nebo pod jejich přímým dohledem. V době úvodu do anestezie se podá 500 mg metronidazolu. Všem procedurám bude předcházet jemná anální dilatace, zavedení análního retraktoru a EUA. Následně chirurg přistoupí k přidělené intervenci.

Ve skupině I (BT injekce) bude 21 U injikováno ve 3 rozdělených dávkách vnitřním análním svěračem ve 3, 9 a 12 hodin. Na egyptském trhu jsou k dispozici dvě komerční formy; botulotoxin typu A (Botox 100 IU/lahvička; Coolock, Dublin, Irsko) a abobotulinumtoxin A (Dysport 500 U/lahvička; Ipsen Biopharm Ltd, Wrexham, UK). V případě Dysportu je třeba mít na paměti, že dávkování je v poměru přibližně 1 ku 3, což znamená, že 50 IU Botoxu má stejný účinek jako 150 IU Dysportu.

Ve skupině II (PIAS) bude pomocí elektrokauterizačního zařízení umístěna 1,5 až 2 cm obvodová kožní incize v poloze 5 hodin mimo anální okraj. Disekce bude probíhat přes intersfinkterickou rýhu, aby se oddělil IAS a zevní anální svěrač (EAS). Poté bude IAS identifikován svými charakteristickými bílými vlákny, oddělenými od anální sliznice a hodnocen pod přímým viděním. Následně bude asi 50 % IAS rozděleno v pozici 5 hodin a všechny kožní štítky nebo hypertrofované anální papily budou odstraněny, přičemž kožní řez bude otevřen, aby se umožnila drenáž.

V obou skupinách bude po proceduře následovat přímý tlak po dobu 5 minut. Fisura nebude žádným způsobem kyretována ani debridesována. Všichni pacienti budou propuštěni 1. pooperační den s doporučením používat změkčovač stolice, objemové prostředky, vysokoreziduální dietu a teplé sedací koupele po dobu tří týdnů ke snížení bolesti a zamezení zácpy a krvácení. Na požádání budou povolena analgetika ve formě perorálního ketorolaku 10 mg.

2.5 Sledování pacienta Pro koncové body studie budou všichni pacienti sledováni na ambulantním oddělení po dobu šesti měsíců. Plán sledování bude následující, první měsíc každý týden, poté na konci 2., 3., 4., 5. a 6. měsíce. Pacientům však bude doporučeno, aby navštívili ambulantní oddělení kdykoli během studie, pokud se u nich objeví nějaká nepříznivá událost. Při každé návštěvě bude vřed vizuálně zkontrolován, přičemž procento reepitelizace bude měřeno subjektivně. Bude řešeno vyřešení počátečních příznaků, anální bolesti a/nebo krvácení. Bolest bude měřena při každé návštěvě pomocí vizuální analogové škály (VAS) v rozsahu od žádné bolesti "0" po nejhorší bolest "10".

2.7 Výpočet velikosti vzorku Na základě analýzy výkonu a výpočtu velikosti vzorku bude požadovaná velikost vzorku pro tuto studii 25 pro každou skupinu intervencí. Vzhledem k očekávané střední velikosti účinku 0,5 a p

2.8 Randomizace; sekvence, generování, alokace a implementace Všichni účastníci, kteří dají souhlas s účastí a kteří splní kritéria pro zařazení, budou náhodně přiřazeni k BT injekci a PIAS s alokací 1:1 podle online softwaru (https://www. .graphpad.com/quickcalcs/randomize2/) generovaný randomizační plán.

Randomizaci bude vyžadovat zaměstnanec, který se nebude podílet na péči o pacienty, sledování, sběru/analýze dat nebo přístupu k výsledkům studie. Na oplátku tento zaměstnanec naplánuje odpovědní formulář s plánem randomizace, který bude tvořen 2 sadami; každá sada bude obsahovat jedinečných 30 čísel uspořádaných od nejmenšího po největší s celými 60 čísly v rozmezí od 1 do 60. Každá sada je označena jednou ze skupin; BT vstřikování nebo PIAS. Tento formulář pak pracovník přeloží do 60 zalepených obálek s napsaným číslem pacienta a přiděleným postupem a tyto zalepené obálky zašle seniorovi oddělení. V den výkonu bude otevřena zapečetěná obálka. 2.9 Zaslepení Tato studie bude otevřenou nezaslepenou klinickou studií, ve které si pacienti a chirurgové budou vědomi povahy postupu, nicméně sběratelé dat, ti, kteří hodnotí výsledky, a analyzátor dat bude až do konce pokusu zaslepený vůči alokaci.