Postero-lateral intern sphincterotomi vs botulinumtoksininjektion ved behandling af kronisk analfissur

2.1 Forsøgsdesign Dette forsøg vil blive designet som et prospektivt randomiseret, kontrolleret, åbent interventionsstudie med to parallelle grupper og et primært endepunkt for sprækkeheling i løbet af 6 måneder efter indledende intervention, hvor randomiseringen vil blive udført af en online software med en 1:1 tildeling.

2.3 Præ-indskrivning Efter omhyggelig anamnese og klinisk undersøgelse vil diagnosen kronisk analfissur blive overvejet, når et bredere og dybere sår med keratinøse kanter, tilstedeværelse af et sentinelmærke ved den eksterne apex, hypertrofi af analpapillerne og blotlagt intern anal. sphincter (IAS) glatte muskelfibre, vil eksistere. Som en rutine i Mansoura kolorektal kirurgi enhed vil enhver patient over 50 år blive planlagt til koloskopi for at udelukke kolorektal cancer, såvel som dem, der er forbundet med blødning per rektum eller andre risikofaktorer. Derudover vil patienter blive evalueret for obstipation ved præoperativ og 6. måneders postoperativ Wexner Constipation Score og for deres kontinensstatus ved præoperativ og 6. måneders postoperativ fecal incontinence Severity Index (FISI) og anorektal manometri. Præoperativ mekanisk tarmforberedelse vil ikke være indiceret, dog vil enkelt lavement på dagen for proceduren blive anbefalet for at lette undersøgelse under anæstesi (EUA), som er et obligatorisk indledende trin i alle begyndende anorektale procedurer i vores afdeling. Egnet tromboembolisk profylakse vil blive ordineret baseret på patientrisikostratificeringen.

2.4 Interventioner Kvalificerede patienter vil blive randomiseret i lige store forhold mellem Botulinum Toxin (BT) injektion og Posterolateral Intern Anal Sphincterotomi (PIAS). Alle procedurer vil blive udført under spinal anæstesi med patienten i modificeret litotomiposition af ledende kolorektale kirurger eller under deres direkte opsyn. På tidspunktet for anæstesiinduktionen vil der blive administreret 500 mg metronidazol. Alle procedurer vil blive forudgået af blid anal dilatation, indsættelse af en anal retractor og EUA. Efterfølgende vil kirurgen gå videre til den tildelte intervention.

I gruppe I (BT-injektion) vil 21 U blive injiceret i 3 opdelte doser gennem den indre analsfinkter kl. 3,9 og kl. 12. På det egyptiske marked er to kommercielle former tilgængelige; botulinumtoksin type A (Botox 100 IE/hætteglas; Coolock, Dublin, Irland) og abobotulinumtoksin A (Dysport 500 U/hætteglas; Ipsen Biopharm Ltd, Wrexham, UK). I tilfælde af Dysport skal det huskes, at doseringen er på et forhold på ca. 1 til 3, hvilket betyder, at 50 IE Botox har samme effekt som 150 IE Dysport.

I gruppe II (PIAS) vil et 1,5 til 2 cm perifert hudsnit blive placeret ved 5-tiden uden for analkanten ved hjælp af en elektrokauteriseringsanordning. Dissektion vil blive foregået gennem den intersfinkteriske rille for at adskille både IAS og ekstern anal sphincter (EAS). Derefter vil IAS blive identificeret ved dets karakteristiske hvide fibre, adskilt fra analslimhinden og vurderet under direkte syn. Efterfølgende vil omkring 50 % af IAS blive opdelt ved 5-tiden position, og eventuelle hudmærker eller hypertrofierede analpapiller vil blive fjernet, hvilket efterlader hudsnittet åbent for at tillade dræning.

I begge grupper vil proceduren blive efterfulgt af påføring af direkte tryk i 5 minutter. Sprækken vil ikke blive curettet eller debrideret på nogen måde. Alle patienter vil blive udskrevet den 1. postoperative dag med anbefalinger om at bruge afføringsblødgøringsmiddel, fyldstoffer, diæt med højt indhold og varme siddebade i tre uger for at reducere smerter og undgå forstoppelse og blødning. Analgetika i form af oral ketorolac 10 mg er tilladt efter behov.

2.5 Patientopfølgning For undersøgelsens endepunkter vil alle patienter blive fulgt op i ambulatoriet i en periode på seks måneder. Opfølgningsplanen vil være som følger, hver uge i den første måned, derefter i slutningen af ​​2., 3., 4., 5. og 6. måned. Patienter vil dog blive rådet til at besøge ambulatoriet på ethvert andet tidspunkt under forsøget, hvis de udvikler en ugunstig hændelse. Ved hvert besøg vil såret blive inspiceret visuelt, hvor procentdelen af ​​re-epitelisering vil blive målt subjektivt. Løsningen af ​​indledende symptomer, anal smerte og/eller blødning vil blive behandlet. Smerten vil blive målt ved hvert besøg ved hjælp af Visual Analog Scale (VAS) varierende fra ingen smerte "0" til værste smerte "10".

2.7 Prøvestørrelsesberegning Baseret på en effektanalyse og prøvestørrelsesberegning vil den ønskede prøvestørrelse for denne undersøgelse være 25 for hver interventionsgruppe. Givet en forventet medium effektstørrelse på 0,5 og p

2.8 Randomisering; sekvens, generering, tildeling og implementering Alle deltagere, der vil give samtykke til deltagelse, og som vil opfylde inklusionskriterierne, vil blive tilfældigt tildelt enten BT-injektion og PIAS med en 1:1-allokering i henhold til en online software (https://www. .graphpad.com/quickcalcs/randomize2/) genereret randomiseringsplan.

Randomisering vil blive anmodet om af en medarbejder, som ikke vil tage del i patienters pleje, opfølgning, dataindsamling/analyse eller adgang til resultaterne af undersøgelsen. Til gengæld vil denne medarbejder planlægge et svarskema med en randomiseringsplan, som vil blive dannet af 2 sæt; hvert sæt vil indeholde unikke 30 numre arrangeret fra det mindste til det største med hele 60 numre fra 1 op til 60. Hvert sæt er mærket med en gruppetildeling; BT injektion eller PIAS. Derefter vil medarbejderen fortolke denne formular i 60 forseglede kuverter med patientnummer skrevet på den og den tildelte procedure indeni og sende disse forseglede kuverter til afdelingens seniorbeboer. På dagen for proceduren vil den forseglede kuvert blive åbnet. 2.9 Blindning Dette studie vil være åbent, ublindet klinisk forsøg, hvor patienter og kirurger vil være opmærksomme på procedurens karakter, dog dataindsamlere, dem, der vurderer resultaterne og dataanalysator vil alle være blindet for tildelingen indtil afslutningen af ​​forsøget.